程學軍

（河南省水利第一工程局職工醫(yī)院，漯河462000）

78例急性有機磷中毒患者的心肌酶和心電圖分析

程學軍

（河南省水利第一工程局職工醫(yī)院，漯河462000）

目的 探討急性有機磷中毒（AOPP）患者心肌酶和心電圖變化的規(guī)律及臨床意義。方法 對78例AOPP患者的心肌酶和心電圖資料進行分析。結(jié)果 78例中有異常心電圖者54例占69%，血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）至少有1項異常者64例占82%。輕、中、重度中毒組間血清中CK、CK-MB、LDH水平的兩兩比較均有顯著性差異（P＜0.01）；心電圖異常改變構(gòu)成比組間兩兩比較也有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論 在AOPP搶救治療過程中，應常規(guī)動態(tài)檢查心電圖，結(jié)合心肌酶結(jié)果，及早對心肌行保護性治療。

急性有機磷中毒；心電圖；心肌酶譜；護理

急性有機磷農(nóng)藥中毒所造成的心肌損害日益引起人們的重視，而心電圖和心肌酶是檢查心肌損害的重要手段?，F(xiàn)將2006～2009年我院收治的78例AOPP患者處理前后的心肌酶和心電圖資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男35例，女43例；年齡最小16歲，最大65歲，其中20～45歲有61例。采用2002年衛(wèi)生部制定的職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準：輕度中毒11例，中度中毒19例，重度中毒58例。

1.2 治療方法 所有患者立即予催吐、洗胃、輸液、導瀉、強心利尿等進行對癥治療。對重度中毒患者進行心電監(jiān)護，即刻描記心電圖，對首次查出心電圖異常病人，心肌酶譜異常病人，心電監(jiān)護異常病人進行多次檢查心電圖動態(tài)觀察，出院前再描記，其心電圖基本恢復正常并進行對比分析。

1.3 急救護理 護理人員應主動與患者、家屬交流，仔細詢問發(fā)病過程，了解患者服毒時的情緒狀態(tài)，服藥的種類，服毒量與服毒時間［1］。而后迅速去除毒物包括洗胃、清潔身體，如出現(xiàn)呼吸衰竭立即行氣管插管，機械通氣，然后再給予洗胃。

2 結(jié)果

2.1 心電圖診斷標準 ST-T輕度改變指以R波為主的導聯(lián)，ST-T段呈上斜型（J點后80ms）下降超過0.05mV 2個導聯(lián)以上，T波低平或淺倒置。ST-T缺血性改變指上述情況下ST段呈平直或下斜型下移伴T波改變。U波改變指U波大于同導聯(lián)T波的1／2。

2.2 患者心電圖表現(xiàn) 入院時表現(xiàn)為竇性心動過速11例（14%），竇性心動過緩41例（52%），伴或不伴ST-T輕度改變25例（32%），ST-T缺血性改變10例（13%），室性早搏6例，房性早搏4例，心房纖顫2例，U波改變8例，Ⅰ度房室傳導阻滯（AVB）4例，QT間期延長2例，大致正常27例。在治療過程中發(fā)生竇性心動過速51例（65%）。心電圖異常發(fā)生率輕度中毒者為9%，中度中毒者為61%，重度中毒者為87%。

2.3 心肌酶譜變化 血清肌酸激酶（CK），肌酸激酶同工酶（CK—MB），乳酸脫氫酶（LDH）至少有1項異常者65例占83%。一般AOPP患者入院第3～7天心肌酶升高達高峰［2］，本組患者入院后第3天所測數(shù)據(jù)見表1。

表1 不同程度AOPP患者心肌酶值 （，IU／L）

表1 不同程度AOPP患者心肌酶值 （，IU／L）

注：①與輕度比較，P＜0.05；②與輕度比較，P＜0.01；③與中度比較，P＜0.05；④與中度比較，P＜0.01。

分型n CK LDH CK—MB輕11 482±361 375±186 25±8中19 1489±1312①628±229①42±11②重58 2127±1213②③873±314②④85±19②④

2.4 預后 本組治愈75例占96%，死亡3例；住院時間最短3d，最長24d，平均8.26d。

3 討論

AOPP對心臟損害有以下幾個可能原因：①直接損害心肌細胞。②有機磷農(nóng)藥中毒時，體內(nèi)乙酰膽堿增多，對副交感神經(jīng)末梢產(chǎn)生強烈的興奮作用，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，早期為心率快、血壓高，隨后表現(xiàn)為心率減慢，以及各種心律失常。③當有機磷中毒后，因排尿、嘔吐以及洗胃等導致血鉀濃度下降，引起一過性低鉀血癥，導致心臟代謝障礙，特別是導致ST-T改變和心律不齊。④治療所用阿托品可導致竇性心動過速等心電圖表現(xiàn)。本組患者在中毒各期所出現(xiàn)的心電圖改變，基本符合以上觀點。3例死亡者中有2例有較嚴重的心律失常和心肌受損表現(xiàn)。

臨床中所測血漿ChE為假性膽堿酯酶，有利于較準確判斷病情及指導治療。但ChE指導臨床有局限性，實際中有一部分患者ChE較長時間處在一個較低水平，有相當一部分患者出院時＜50%正常值，而出現(xiàn)反跳的患者少［3］。因為臟器功能維持并不一定要較高濃度的血漿膽堿酯酶，有時甚至與血漿膽堿酯酶關(guān)系不大，而與特定部位的濃度有關(guān)。例如維持膈肌的呼吸功能只需要1%～2%的功能酶即可［4］；呼吸中樞的抑制與延腦活力有關(guān)［5］，臨床上也可見恢復正常，病情出現(xiàn)反跳病例，并出現(xiàn)相應臟器功能損害，而與血漿ChE的高低關(guān)系不大。但目前有關(guān)維持心臟功能的最低ChE血漿濃度還未見報道。本研究顯示，心肌酶檢測是評估AOPP患者心肌損害的重要檢查，結(jié)合心電圖變化可為臨床治療和預后評估提供依據(jù)。綜上所述，在AOPP的搶救過程中，心臟損害的評估需結(jié)合農(nóng)藥種類、血膽堿酯酶濃度、血液電解質(zhì)濃度、心電圖表現(xiàn)、心肌酶譜的異常程度綜合分析，除及時糾正電解質(zhì)紊亂外，還應注意對心肌的保護性治療，防止中毒對心肌造成永久性損害，甚至導致心源性死亡。

［1］木小紅，張娟紅.急性有機磷中毒的急救與護理［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（3）：622-623.

［2］王大軍，王宏英.急性有機磷中毒患者心肌酶測定及其臨床意義［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2003，9（2）：83.

［3］劉南，孟環(huán).急性有機磷農(nóng)藥中毒341例的救治體會［J］.重慶醫(yī)學，2004，33（11）：1756-1757.

［4］趙德祿.膽堿酯酶特性與急性有機磷農(nóng)藥的臨床聯(lián)系［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，39（10）：653-654.

［5］黃韶清，周玉淑.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：454-455.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.01.022

1672-2779（2013）-01-0033-02

張文娟

2012-11-21）