吳碩柱 黃相杰 張忠元

1.安徽中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038;2.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

股骨頭壞死 (osteoncerosis of the femoral head，ONFH)是由于不同病因破壞股骨頭血運(yùn)所導(dǎo)致的股骨頭結(jié)構(gòu)改變、髓關(guān)節(jié)功能障礙的一種進(jìn)展性疾病，是骨科領(lǐng)域難題之一。我科從2007至2010年應(yīng)用打壓植骨手術(shù)治療ARCOⅡB—ⅢA期股骨頭壞死患者，經(jīng)隨訪取得了較好的療效，現(xiàn)將其總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2010年5月，文登整骨醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科收入股骨頭壞死患者83例，隨機(jī)分為治療組(聯(lián)合骨萎散)和對(duì)照組 (不聯(lián)合骨萎散)。治療組42例(68髖)，其中男34例(54髖)，女8例(14髖);年齡22～53歲，平均41歲;國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì) (Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期Ⅱ期58髖，Ⅲ期10髖。對(duì)照組41例 (65髖)，其中男32例 (50髖)，女9例 (15髖);年齡18～55歲，平均40歲; ARCO分期Ⅱ期56髖，Ⅲ期9髖。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合股骨頭壞死診斷者 (參照2002年衛(wèi)生部實(shí)施的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》修訂版);②年齡18～55歲，男女不限，并自愿加入研究，能堅(jiān)持門診隨訪的;③術(shù)前ARCO分期Ⅱ期B、C型或Ⅲ期A型，疼痛≤6個(gè)月者，X線片上硬化帶不明顯者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①股骨頭缺血性壞死同時(shí)合并其他臟器嚴(yán)重病變，影響治療者;②股骨頭缺血性壞死已接受其他局部治療者;③未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 行單純打壓植骨手術(shù)治療。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)前半小時(shí)靜脈予抗生素1次。患者取仰臥位，患側(cè)髖部墊高約30°，以抵消股骨頸的前傾角。常規(guī)消毒鋪巾及貼上含碘護(hù)膚膜。取患髖前外側(cè)切口，自闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進(jìn)入，切斷結(jié)扎穿行于闊筋膜張肌和縫匠肌之間肌間隙中的旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，以減少出血。分別向內(nèi)側(cè)和外側(cè)牽開股直肌和臀中肌。顯露前外側(cè)髖關(guān)節(jié)囊，十字切開關(guān)節(jié)囊，在股骨頭頸交界處開一1 cm×1.5 cm骨窗。在C型臂指引下用導(dǎo)針打入股骨頭壞死囊變區(qū)域，用空心長(zhǎng)鉆鉆到導(dǎo)針同樣深度，去除導(dǎo)針和空心鉆，在直視下用球鉆磨掉壞死骨及部分硬化骨清除至骨面出現(xiàn)明顯滲血。取同側(cè)髂骨皮質(zhì)松質(zhì)骨修成0.5cm×0.5 cm×1 cm骨條，在直視下將骨條放于壞死區(qū)殘腔，自軟骨下區(qū)向下逐層堆放逐層打壓夯實(shí)，將殘腔充滿。將開窗的骨塊復(fù)位。依次關(guān)閉切口，局部放置引流管。

2.1.2 治療組 手術(shù)方法同對(duì)照組，術(shù)后同時(shí)服用山東省文登整骨醫(yī)院院內(nèi)制劑骨萎散，方用:丹參25g，骨碎補(bǔ)20g，三七20g，熟地黃25g，鹿角膠25g，土鱉蟲10g，水蛭10g，當(dāng)歸 25g，赤芍20g，肉桂25g，山楂15g，川芎15g，淫羊藿15g等組成。

2.1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染和下肢靜脈血栓治療。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，并在床上行主動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月后復(fù)查X線片，如果植入骨融合良好可扶雙拐不負(fù)重下地活動(dòng)，6個(gè)月以上可離拐輕微活動(dòng)，12個(gè)月后正?；顒?dòng)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用自身前后以及兩樣本比較t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組治療效果見表1。術(shù)后無(wú)1例患者發(fā)生切口感染、切口不愈合及有癥狀的下肢深靜脈血栓。所有患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，治療組有2例、對(duì)照組有1例患者未遵醫(yī)囑，術(shù)后過(guò)早負(fù)重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，影響生活而接受其他治療。

表1 兩組治療效果

4 討論

股骨頭壞死是骨科臨床常見病、多發(fā)病之一，對(duì)早、中期及青年股骨頭壞死的治療方法仍然存在爭(zhēng)議。目前對(duì)于此類患者多主張選擇保頭治療，如何采取醫(yī)學(xué)干預(yù)預(yù)防股骨頭塌陷、骨性關(guān)節(jié)炎形成以延遲全髖置換的時(shí)間成為治療關(guān)鍵。打壓植骨術(shù)作為股骨頭壞死的常用術(shù)式，其可在直視下清除硬化骨和死骨，能有效消除壞死股骨頭的應(yīng)力集中、骨內(nèi)壓增高問(wèn)題，而有學(xué)者通過(guò)有限元分析方法發(fā)現(xiàn)應(yīng)力集中是導(dǎo)致股骨頭壞死持續(xù)進(jìn)展的主要原因［2］。骨內(nèi)壓增高也是股骨頭壞死患者早期疼痛的主要原因。植入自體的新鮮的髂骨骨條，即減少了排異反應(yīng)又能解決硬化骨、死骨清除后引起的軟骨下機(jī)械支撐力下降的弊端，有利于縮短股骨頭壞死的骨質(zhì)修復(fù)的過(guò)程，對(duì)減少股骨頭塌陷、縮短療程有明顯臨床價(jià)值。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于可以直視下操作，能徹底減壓及清除壞死骨;采用的髂骨是皮質(zhì)松質(zhì)骨混合骨條，較單純的皮質(zhì)骨更易成活且更接近于股骨頭頸部骨的彈性模量，不會(huì)引起應(yīng)力集中;逐層將骨條夯實(shí)能使其完美的與壞死區(qū)殘腔匹配，既能恢復(fù)壞死區(qū)機(jī)械支撐能力，又能有效恢復(fù)股骨頭的圓形輪廓;開窗口用皮質(zhì)骨塊嵌壓平整不易脫落。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭壞死屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“骨蝕、骨痿、髖骨痹”等范疇。 《靈樞經(jīng)·刺節(jié)真邪》篇中提及“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久則內(nèi)著，寒勝其熱，則骨痛而肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕”，認(rèn)為該病屬骨蝕范疇; 《素問(wèn)·痿論篇》中描述到“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，將其歸屬于骨萎范疇;《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”。其病因、病機(jī)各醫(yī)家認(rèn)識(shí)也不盡相同。但總的來(lái)說(shuō)其病因主要有內(nèi)、外兩方面。病機(jī)共有的部分是:以肝腎虧虛為本，血瘀阻滯為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。骨萎散正是從中醫(yī)理論出發(fā)，辨證論治，以文登整骨醫(yī)院骨傷臨床運(yùn)用為基礎(chǔ)，結(jié)合藥理研究，研制而出的。方中丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng);熟地黃補(bǔ)血滋潤(rùn)、益精填髓;鹿角膠滋補(bǔ)肝腎、益精止血;當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛;赤芍行瘀、止痛、涼血、消腫;三七止血、散瘀、止痛;骨碎補(bǔ)具有補(bǔ)腎、活血、續(xù)傷;肉桂有補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的功效。再輔以行氣活血化瘀的川芎;活血逐瘀的土鱉蟲、水蛭;溫腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕的淫羊藿。全方共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒筋通絡(luò)、接骨續(xù)筋的療效。

綜上所述，打壓植骨術(shù)聯(lián)合骨萎散治療股骨頭缺血性壞死療效確切，安全，術(shù)后并發(fā)癥少，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用，且療效優(yōu)于單純的打壓植骨術(shù)。本研究?jī)H對(duì)術(shù)后臨床癥狀及影像學(xué)改變情況進(jìn)行觀察，且觀察時(shí)間有限，后續(xù)研究可增加相關(guān)客觀指標(biāo)的觀察、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以期從更深的層次研究打壓植骨聯(lián)合骨萎散的作用機(jī)理及增加研究的科學(xué)性。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1997:200－201.

［2］BROWN T D，PEDERSEN D R，BAKER K J，et al.lMechanical consequences of core drilling and bone－grafting on osteonecrosis of the femoral head［J］.Bone JointSurg(Am)，1993，75:1358－1367.