張 銀，吳智玲，周立強，楊建平，徐開鵬，陳士花，宋 淮

腸系膜上動脈栓塞 (superior mesenteric artery embolization，SMAE)是急性腸缺血性疾病中較為兇險的一種，具有進展快、病情危重等特點，病死率高達70% ～90%［1］。由于SMAE會導致腸道缺血，嚴重者出現(xiàn)腸壞死，故早期診治對縮短腸道缺血時間、降低腸缺血壞死的發(fā)生率起著極為關鍵的作用。雖然數(shù)字減影血管造影 (DSA)是診斷該疾病的金標準，但隨著臨床醫(yī)師對該病的認識及多層螺旋CT(multi－slice CT，MSCT)的廣泛應用，越來越多的患者經(jīng)MSCT檢查確診為SMAE。本文通過分析總結 SMAE患者MSCT影像學特點，旨在提高臨床醫(yī)生對本病的正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年4月—2011年11月收治的18例SMAE患者，均行MSCT檢查。其中男8例，女10例;年齡 52～83歲，平均 (67.4±10.2)歲。18例均表現(xiàn)為急性腹痛，時間為1～17 h。其中1例伴少量便血;17例無反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀，僅1例有反跳痛，但無肌緊張，均以腹部體征與腹痛癥狀分離為特點。伴心房纖顫14例(77.8%)，伴高血壓6例 (33.3%)。11例行介入抽栓或抽栓+溶栓治療，7例行外科取栓或壞死腸管切除治療，均證實為SMAE，術前均簽署手術同意書。

1.2 方法 回顧性分析18例患者的影像學資料，總結MSCT診斷SMAE的特點。采用德國Siemens公司SOMATOM SENSATION 64層螺旋CT機采集原始數(shù)據(jù)。掃描條件:120 kV，250～300 mA，準值0.75 mm，層厚6 mm，所有患者行平掃及動脈期、門脈期掃描，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，增強各期延遲掃描時間為:動脈期25～30 s，門脈期55～70 s。對比劑為非離子型碘對比劑 (碘海醇注射液，300 mgI/ml，揚子江藥業(yè)集團)，總量70～100 ml，注射速度為3.5 ml/s。

數(shù)據(jù)后處理及重建:根據(jù)容積再現(xiàn)(volume render，VR)、曲面重建 (curved planar reformation，CPR)、多平面重建(multi－ planar reconstruction，MPR)、最大密度投影 (maximum intensity projection，MIP)等成像技術，觀察腸系膜上動脈 (SMA)及其分支有無栓塞、栓塞部位及是否伴有血栓形成。

2 結果

18例患者均行MSCT三期掃描，其中11例行DSA造影檢查。以DSA造影或外科手術為金標準，MSCT判斷SMA主干栓塞準確率為100.0%(13/13);5例SMA分支栓塞患者，MSCT檢查3例 (3/5)診斷為SMAE，2例可疑為SMAE，后行DSA證實。MSCT平掃見栓子呈低密度，與正常SMA不易區(qū)分，4例伴有腸腔擴張征象，無腹腔積液、腸梗阻等征象;增強掃描顯示13例患者SMA主干內(nèi)充盈缺損影 (見圖1、2)，其中6例SMA主干栓塞的患者可見栓子周圍點狀、橢圓形或弧形增強影，認為是SMA不完全栓塞;5例SMA分支栓塞的患者見分支充盈缺損影，均為完全栓塞，動脈期未見栓塞遠端強化。

數(shù)據(jù)后處理及圖像重建:13例SMA主干栓塞的患者VR能夠良好地顯示空間關系，且能很好地顯示血管的大體形態(tài)及其周圍關系 (見圖3);3例患者MIP可見血管壁的斑塊形成。MPR及CPR對于血管腔的顯示更加直觀。綜合應用以上成像技術可良好地顯示SMA主干充盈缺損影及SMA血管截斷，但是對SMA分支血管顯影不佳。

術后14例患者腹痛癥狀消失，2例患者有飽餐后腹痛，2例偶有腹部隱痛不適，但不需處理;9例患者消化功能恢復，7例消化功能降低，1例切除大部分小腸給予腸外營養(yǎng)，1例患者術后死于多器官功能衰竭。

圖1 橫斷位CT掃描:動脈期腸系膜上動脈靠近邊緣部位隱約可見點狀強化，整個腸系膜上動脈腔呈低密度影Figure 1 Axial CT scans:arterial phase of superior mesenteric artery near the edges looming dot enhancing，and throughout the superior mesenteric artery cavity was hypodense

圖2 冠狀位CT掃描:腸系膜上動脈起始部位明顯強化，主干下端管腔內(nèi)可見低密度影，考慮房顫血栓脫落導致的腸系膜上動脈栓塞 (與圖1為同一患者)Figure 2 Coronal CT scan:the superior mesenteric artery initiation site significantly enhanced，and the lumen of the trunk is the low density，and the superior mesenteric artery embolization by thrombosis induced by fibrillation(the same patient with figure 1)

圖3 CT重建 (VR圖像)顯示腸系膜上動脈截斷 (與圖1為同一患者)Figure 3 CT reconstruction(VR image)shows the superior mesenteric artery truncated(the same patient with figure 1)

3 討論

SMA平第一腰椎水平與腹主動脈呈銳角發(fā)出，且管腔較粗，故血液中的栓子容易進入 SMA，導致腸管缺血、壞死，形成SMAE［2］。多數(shù)栓子位于中結腸動脈起始部，也可位于SMA主干，往往累及分支動脈［3］。本組18例患者中，13例栓塞位于SMA主干，5例栓塞位于SMA分支。臨床表現(xiàn):大部分患者表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，而腹部體征不明顯，以腹部體征與腹痛癥狀分離為特點。本組18例患者均表現(xiàn)為急性腹痛。SMAE的病理改變:腸管出現(xiàn)缺血性痙攣，隨即出現(xiàn)由黏膜層向漿膜層擴展的水腫，隨后腸系膜靜脈發(fā)生血栓，腸壁毛細血管充血、破裂、出血，繼發(fā)潰瘍和壞死，最終形成腸壁全層壞死，腸壁廣泛的出血和滲出，可形成腹腔積液。本組2例患者出現(xiàn)腸管壞死，無腹腔積液形成，手術切除壞死腸管。

3.1 MSCT的影像學特征

3.1.1 直接征象 平掃時栓子為稍高或等密度的充盈缺損影;增強掃描時腹主動脈、SMA正常強化，而栓子及SMAE以遠血管不強化，變細，或呈點狀、橢圓形或弧形增強影，甚至閉塞。在橫斷面圖像上，主干血管栓塞易于顯示，由于分支血管管腔較細，且彎曲度較大，所以橫斷面圖像上對分支動脈栓塞則不易識別，漏診率較高。本組5例SMA分支栓塞僅診斷出3例，2例可疑為SMAE，需進一步行DSA確診。采用后處理重建可更好地了解病變及血管壁、管腔等病變。VR能提供良好的空間關系，很好地顯示血管的大體形態(tài)及其周圍關系，其缺點是難以顯示血管壁的情況。本組患者均行VR重建，其對SMA主干的顯示較好，能夠顯示SMA主干的病變情況，為進一步評估病情提供較多的信息。MIP、MPR后處理重建時可看到SMA血管中的栓子，MIP能同時兼顧觀察血管壁及血管腔的變化，對斑塊的觀察有明顯優(yōu)勢，并能夠準確判斷血管的狹窄程度，適合SMA伴有粥樣硬化的患者，但難以對血管的空間定位做出評價;MPR可從不同方向、不同平面對腸系膜血管及腸管進行顯示，尤其是CPR的應用，可把不在同一平面的血管顯示在同一平面上，對于血管腔的顯示更加直觀。以上后處理技術可顯示SMA主干充盈缺損影及SMA主干血管截斷，但對分支血管顯影不佳，不易觀察。

3.1.2 間接征象 (1)腸壁增厚或變薄:兩者機制不同，當腸壁缺血、缺氧時，可發(fā)生水腫增厚［4］;而腸壁進一步發(fā)生壞死，腸壁內(nèi)的固有肌層和神經(jīng)均破壞失去功能，使腸壁喪失張力而擴張，腸壁變薄如紙樣。(2)腸壁不強化或強化減弱:增強掃描時，病變處不強化或較正常腸管強化明顯減弱。(3)腸管擴張伴有氣液平面:其在SMAE患者中較常見，為腸壁壞死、滲出、出血的表現(xiàn)，部分患者可見無氣體存在的腸管擴張。(4)腹腔積液:當腸壁出血及大量滲出時可出現(xiàn)腹腔積液，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)液性低密度影，且腹腔積液量隨病情加重逐漸增多。本組18例患者中，4例伴有腸腔擴張征象，無腹腔積液、腸梗阻等征象。由于以上間接征象特異性低，不能作為診斷SMAE的標準，臨床上只能作為參考信息，一旦確診，可以為進一步判斷腸道缺血程度、是否出現(xiàn)腸道壞死提供一定的信息。

3.2 需注意SMAE與SMA附壁血栓的鑒別 后者常發(fā)生在老年患者，有高血壓病史，在動脈粥樣硬化的基礎上形成附壁血栓，使血管狹窄加重，腸管血流急劇減少，附壁血栓在CT上通常不連續(xù)，不呈弧形，并可見鈣化斑塊形成，VR和MIP均能非常好地顯示側支血管［5－6］。此類患者一般存在腸道慢性缺血癥狀以及體內(nèi)其他血管的動脈粥樣硬化病變 (如頸動脈、腎動脈、下肢動脈等斑塊形成及不同程度的狹窄)。

3.3 MSCT診斷SMAE疾病的優(yōu)缺點優(yōu)點主要包括:(1)工作站后處理功能強大，可提供高質(zhì)量的多平面、三維重建圖像，從各方位、多角度直觀地觀察病變，尤其對栓塞以遠動脈的評估。 (2)掃描速度快，檢查時間較短，可有效縮短確診時間，避免腸壞死，提高搶救成功率。(3)可對血管壁的病變情況，如鈣化斑塊等情況進行評估，避免誤診為動脈粥樣硬化的基礎上SMA的附壁血栓形成。(4)屬于微創(chuàng)檢查，不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率低。(5)可重復性高，檢查方便，可用于病情評估及治療后隨訪。同時MSCT也存在不足之處:(1)對SMA分支栓塞的診斷存在一定的漏診率，對高度懷疑SMAE但MSCT陰性的患者，必要時可行DSA檢查。(2)存在放射性、需使用對比劑、起不到治療作用。

總之，MSCT及后處理技術能正確、早期診斷SMAE，對及時采取治療措施，降低腸缺血、壞死的發(fā)生率具有重要的意義，值得在臨床上推廣應用。

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