謝紹鋒，黃莉吉，趙 越，安曉飛，劉敬順，余江毅

糖尿病是以高血糖為主要標(biāo)志的代謝性疾病，糖尿病腎病(DN)是其嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一，蛋白尿貫穿于DN整個(gè)過(guò)程，而且是直接導(dǎo)致腎功能惡化的重要危險(xiǎn)因素［1］。研究顯示，多種炎性因子作用導(dǎo)致的腎損傷可能是DN蛋白尿發(fā)生的重要原因之一［2］。C反應(yīng)蛋白 (CRP)是一種敏感的、非特異性的炎癥標(biāo)志物［3］;Fractalkine(FKN)是一種重要的炎癥趨化刺激因子，是CX3C類趨化因子中的惟一成員［4］。本研究通過(guò)測(cè)定139例2型糖尿病患者血清FKN和超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)水平，探討二者與相關(guān)代謝指標(biāo)及尿微量清蛋白的關(guān)系和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2007年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》［5］中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡在50～75周歲，性別不限;(3)無(wú)慢性并發(fā)癥，或僅有輕度微血管并發(fā)癥〔尿清蛋白/肌酐 (UACR) ＜300 mg/g;無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變或非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變〕;(4)血壓≤140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(5)體質(zhì)指數(shù) (BMI)≤30 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)空腹血糖 (FBG)≥13.9 mmol/L，或近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病危急重癥，如酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài);(2)合并感染、急性損傷、風(fēng)濕等炎性反應(yīng)性疾病;(3)合并腎囊腫、腎結(jié)石、尿道感染及其他原發(fā)性腎臟疾病;(4)已有大血管并發(fā)癥，如冠心病、腦血管意外、下肢血管病變等;(5)具有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病等。

1.2 一般資料 選取2009年3月—2010年2月在江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的2型糖尿病患者139例，其中男69例，女70例;平均年齡 (61.4±6.5)歲;糖尿病病程 (73.3±54.3)個(gè)月。本研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者書面知情同意。

根據(jù)UACR水平，將患者分為正常蛋白尿組 (UACR＜30 mg/g)92例，UACR平均為 (20±5)mg/g;微量清蛋白尿組(30 mg/g≤UACR＜300 mg/g)47例，UACR平均為 (47±22)mg/g。兩組患者除腰圍間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)外，性別構(gòu)成、年齡、病程、BMI、血壓、高血壓患者比例間均有可比性 (P＞0.05，見表1)。

1.3 方法 所有入選者禁食10 h以上，次日晨空腹采肘部靜脈血液，采血前避免劇烈活動(dòng)及應(yīng)激等。(1)生化指標(biāo)檢測(cè):包括FBG、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、血脂〔總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)〕、血肌酐，均采用Olympus AU2700全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè);根據(jù)Cockcroft－Gault公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率 (eGFR)［6］;(2)連續(xù)3次測(cè)定隨機(jī)尿清蛋白和尿肌酐水平，計(jì)算UACR［7］;(3)血清FKN測(cè)定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫 (ELISA)法:血標(biāo)本在室溫下靜置1 h左右，3 000 r/min離心8～10 min后分離血清，分裝保存于－70℃冰箱中待檢。采用BIO－RAD酶標(biāo)儀、洗板機(jī)和美國(guó)USCN Life公司血清FKN試劑盒測(cè)定。采用Olympus AU2700全自動(dòng)生化分析儀，利用免疫比濁法測(cè)定血清hs－CRP水平，最低檢測(cè)值為0.15 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 ()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。hs－CRP為非正態(tài)分布，采用常用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析及多元逐步回歸分析判斷兩個(gè)變量間的相關(guān)關(guān)系。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 兩組患者 FBG、HbA1c、hs－CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);而兩組血脂指標(biāo)、FKN水平及eGFR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between normoalbuminuric and microalbuminuric groups

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of obvervational index between normoalbuminuric and microalbuminuric groups

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of obvervational index between normoalbuminuric and microalbuminuric groups

注:FBG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，eGFR=腎小球?yàn)V過(guò)率，F(xiàn)KN=Fractalkine，hs－CRP=超敏C反應(yīng)蛋白;*為對(duì)數(shù)換轉(zhuǎn)后的數(shù)據(jù)

組別 例數(shù) FBG(mmol/L)HbA1c(%)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)eGFR(ml·min －1·1.73 m－2)FKN(μg/L) hs－CRP*3±0.41微量清蛋白尿組 47 7.76±2.63 7.05±1.59 4.76±0.73 1.70±1.11 1.22±0.27 2.85±0.54 117.0±31.1 0.63±0.17 1.22±0.49 t正常蛋白尿組 92 6.89±1.67 6.30±1.18 4.82±0.90 1.41±0.85 1.31±0.34 2.89±0.67 110.2±21.5 0.65±0.19 0.8值4 ＜0.01 2.92 3.24 0.42 1.72 1.61 0.32 1.50 0.64 4.96 P值 0.004 0.002 0.675 0.088 0.110 0.748 0.136 0.52

2.2 血清FKN、hs－CRP與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 139例2型糖尿病患者血清FKN水平為 (0.62±0.18)μg/L，與BMI、腰圍、TG、hs－CRP均呈正相關(guān) (P＜0.05)。多元逐步回歸分析結(jié)果表明，調(diào)整年齡、性別、糖尿病病程、腰圍、血壓、血糖、HbA1c、血脂后，血清 FKN水平與 BMI相關(guān) (β=0.32，P ＜0.01，R2=0.40，見表3)。

139例2型糖尿病患者血清hs－CRP對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化值為 (0.96±0.48)，與BMI、腰圍、eGFR、TG、UACR均呈正相關(guān) (P＜0.01)，與HDL－C呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05);多元逐步回歸分析結(jié)果表明，調(diào)整年齡、性別、糖尿病病程、腰圍、血壓、血糖、HbA1c、血脂后，血清hs－CRP與 BMI(β=0.30，P＜0.01，R2=0.37)、UACR(β =0.17，P ＜0.01，R2=0.27)相關(guān) (見表3)。

表3 血清FKN、hs－CRP水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析及多元逐步回歸分析結(jié)果 (n=139)Table 3 Correlation of serum fractalkine and hs－CRP level with different variables in all study subjects(n=139)

3 討論

DN是糖尿病的主要死亡原因之一，已成為終末期腎病的主要原因。近年來(lái)許多研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)在2型糖尿病、肥胖癥等代謝性疾病及其慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生過(guò)程中起著重要的作用［8］。DN的發(fā)生發(fā)展與有關(guān)炎性因子及促炎因子密切相關(guān)，并認(rèn)為DN是一種炎癥性疾?。?］。

研究表明，趨化因子FKN通過(guò)與其受體CX3CR1結(jié)合，參與單核細(xì)胞和T細(xì)胞趨化、黏附，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成［4］。然而，目前有關(guān)FKN與糖尿病慢性血管并發(fā)癥關(guān)系的臨床研究所獲結(jié)論卻并不一致。Shah等［10］發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者血清FKN水平顯著高于非糖尿病患者 〔(0.506±0.262)μg/L與 (0.422±0.210)μg/L，P＜0.0001〕。Damas等［11］研究表明冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者血清FKN水平明顯高于健康人群 〔(1 199±112)ng/L與(423±25)ng/L〕。而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)非糖尿病的冠心病患者FKN水平與健康人群相似 〔(477±225)ng/L與 (572±205)ng/L，P=0.303)〕，而1型糖尿病患者血清FKN水平明顯低于健康人群 〔(430±256)ng/L與 (572±205)ng/L，P=0.042〕［12］;研究者認(rèn)為冠心病和1型糖尿病患者FKN水平下降可能與多數(shù)病例使用了具有一定抗炎作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑類降壓藥物、他汀類降脂藥物治療有關(guān)。

目前有關(guān)血清FKN水平與糖尿病尿清蛋白關(guān)系的臨床研究報(bào)道僅有1篇［13］，該研究檢測(cè)了130例2型糖尿病患者及40例正常人群的血清FKN水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者血清FKN水平隨著UAER的升高逐漸升高，并與血糖、血脂代謝紊亂密切相關(guān)。而本研究結(jié)果顯示，微量清蛋白尿患者(即早期2型DN患者)血清FKN水平與正常清蛋白尿2型糖尿病患者相似，F(xiàn)KN與BMI、腰圍、TG、hs－CRP呈正相關(guān)，而與糖尿病病程、血糖、血壓無(wú)相關(guān)性;多元逐步回歸分析結(jié)果表明，BMI是血清FKN水平獨(dú)立的影響因素。結(jié)論的不一致可能與研究的人群不同有關(guān)，本研究選擇的人群為2型糖尿病微量清蛋白尿期患者，且入組2型糖尿病患者血糖、血壓控制基本達(dá)標(biāo)。盡管本研究排除了使用具有一定抗炎作用的ACEI或ARB類降壓藥物、他汀類降脂藥物治療的2型糖尿病患者，但口服降糖藥物或胰島素注射治療是否對(duì)糖尿病患者低度炎癥狀態(tài)具有影響目前尚不清楚。此外，由于本研究缺乏正常人群的資料，因此尚不確定糖代謝異常的2型糖尿病患者較正常人群血清FKN水平是否升高。

CRP是一種非糖基化的聚合蛋白，含有5個(gè)亞單位，屬于Pentraxin家族;由肝臟產(chǎn)生并分泌，受激活的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的白介素1、腫瘤壞死因子α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、白介素6等細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)［14］。越來(lái)越多的研究表明，血清hs－CRP水平作為一種敏感的、非特異的炎癥指標(biāo)，在高血壓、糖尿病以及非糖尿病患者尿清蛋白產(chǎn)生過(guò)程中起著重要的作用［3］。Zambrano－Galvan等［15］研究發(fā)現(xiàn)升高的 hs－CRP 水平作為獨(dú)立的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，與UACR呈正相關(guān)，而與血肌酐水平無(wú)相關(guān)性。另一項(xiàng)有關(guān)多種族亞裔人口的研究發(fā)現(xiàn)，升高的hs－CRP水平獨(dú)立于高血壓、高血糖，與尿微量清蛋白密切相關(guān)［16］。本研究相關(guān)分析結(jié)果表明，早期 DN患者h(yuǎn)s－CRP水平較正常清蛋白尿組顯著升高，且與BMI、腰圍、eGFR、TG、UACR呈正相關(guān)，與HDL－C呈負(fù)相關(guān);多元逐步回歸分析結(jié)果表明，BMI和UACR是血清hs－CRP水平主要的獨(dú)立影響因素。

目前，大多數(shù)研究都將BMI或腰臀比 (WHR)作為衡量肥胖程度的重要指標(biāo)。由于本研究缺乏WHR數(shù)值，盡管相關(guān)分析結(jié)果表明，BMI、腰圍與血清FKN、hs－CRP均呈正相關(guān)，但回歸分析結(jié)果僅提示BMI為血清FKN和hs－CRP的獨(dú)立影響因素，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致［17－19］，提示2型糖尿病高BMI患者慢性炎癥狀態(tài)較低BMI患者更加明顯。Guven等［19］研究表明高BMI是肥胖癥患者血清hs－CRP水平升高的重要相關(guān)因子，并推測(cè)肥胖促進(jìn)CRP水平升高的原因可能與肥胖時(shí)多種脂肪源性激素分泌增多、血脂和游離脂肪酸增高、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、血液流變學(xué)異常等病理生理改變，從而促進(jìn)機(jī)體的輕微慢性炎癥的進(jìn)展有關(guān)。

綜上所述，本研究初步探討了血清炎性因子FKN和hs－CRP與早期2型DN患者UACR、血糖、血脂等代謝指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果表明，升高的血清hs－CRP水平與早期DN患者UACR密切相關(guān)，提示低度炎癥是早期DN微量蛋白尿產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而血清FKN水平與早期2型DN患者UACR無(wú)相關(guān)，血清FKN水平在預(yù)測(cè)早期2型DN中的作用及其與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系尚需要更大樣本的、更加合理、科學(xué)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究。

1 Gross JL，de Azevedo MJ，Silveiro SP，et al.Diabetic nephropathy:diagnosis，prevention，and treatment［J］.Diabetes Care，2005，28(1):164－176.

2 Galkina E，Ley K.Leukocyte recruitment and vascular in jury in diabetic nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2006，17(2):368－377.

3 Kshirsagar AV，Bomback AS，Bang H，et al.Association of C－reactive protein and microalbuminuria(from the National Health and Nutrition Examination Surveys，1999 to 2004) ［J］.Am J Cardiol，2008，101(3):401－406.

4 D＇Haese JG，Demir IE，F(xiàn)riess H，et al.Fractalkine/CX3CR1:why a single chemokine－receptor duo bears a major and unique therapeutic potential［J］.Expert Opin Ther Targets，2010，14(2):207 －219.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008，24(2):S1－S26.

6 Sampson MJ，Drury PL.Accurate estimation of glomerular filtration rate in diabetic nephropathy from age，body weight，and serum creatinine［J］.Diabetes Care，1992，15(5):609－612.

7 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2009 ［J］.Diabetes Care，2009，32(Suppl 1):S13－S61.

8 Qatanani M，Lazar MA.Mechanisms of obesity－associated insulin resistance:many choices on the menu ［J］.Genes Dev，2007，21(12):1443－1455.

9 Mora C，Navarro JF.The role of inflammation as a pathogenic factor in the development of renal disease in diabetes ［J］.Curr Diab Rep，2005，5(6):399－401.

10 Shah R，Hinkle CC，F(xiàn)erguson JF，et al.Fractalkine is a novel human adipochemokine associated with type 2 diabetes ［J］.Diabetes，2011，60(5):1512－1518.

11 Damas JK，Boullier A，Waehre T，et al.Expression of fractalkine(CX3CL1)and its receptor，CX3CR1，is elevated in coronary artery disease and is reduced during statin therapy［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25(12):2567 －2572.

12 Maegdefessel L，Schlitt A，Pippig S，et al.Patients with insulin－dependent diabetes or coronary heart disease following rehabilitation express serum fractalkine levels similar to those in healthy control subjects［J］.Vasc Health Risk Manag，2009，8(5):849－857.

13 唐靈，甄瑞峰，劉樹嬌，等.2型糖尿病腎病患者血清Fractalkine因子與血糖、血脂的關(guān)系 ［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(7):579－581.

14 Kanga ES，Kim HJ，Kim YM，et al.Serum high sensitivity C －reactive protein is associated with carotid intima－media thickness in type 2 diabetes［J］.Diabetes Research and Clinical Practice，2004，66(Suppl 1):S115－S120.

15 Zambrano－Galvan G，Rodriguez－Moran M，Simental－Mendia LE，et al.C－reactive protein is directly associated with urinary albumin－to－creatinine ratio［J］.Arch Med Res，2011，42(6):451－456.

16 Sabanayagam C，Lee J，Shankar A，et al.C －reactive protein and microalbuminuria in a multi－ethnic Asian population［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(4):1167 －1172.

17 Fatma GH，Suzanne W，Gustavo GZ，et al.Waist circumference and BMI in relation to serum high sensitivity C－reactive protein in Cuban Americans with and without type 2 diabetes［J］.Int J Environ Res，Public Health，2010，7(3):842－852.

18 Tajiri Y，Mimura K，Umeda F.High－sensitivity C－reactive protein in Japanese patients with type 2 diabetes ［J］.Obesity Research，2005，13(10):1810－1816.

19 Guven A，Cetinkaya A，Aral M，et al.High－sensitivity C－reactive protein in patients with metabolic syndrome ［J］.Angiology，2006，57(3):295－302.