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B型利鈉肽短期改變對(duì)慢性肺源性心臟病急性加重期患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

2013-02-27 11:29王玉宏吳群玫張成森
中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2013年9期
關(guān)鍵詞:肺源病死率心臟病

王玉宏,吳群玫,張成森

我國(guó)慢性肺源性心臟病的患病率大約在0.4%以上[1],為慢性阻塞性肺疾病 (COPD)的主要死亡原因之一[2]。對(duì)于COPD的預(yù)后有較多的判斷指標(biāo),例如氧分壓、肺動(dòng)脈壓、炎性指標(biāo)及心功能指標(biāo)等[3-4]。B型利鈉肽 (BNP)是一種含有32個(gè)氨基酸的多肽,主要由左右心室分泌,具有排鈉、利尿、擴(kuò)血管等一系列作用,心臟負(fù)荷的增加是刺激BNP分泌的主要因素[5]。有研究表明,肺動(dòng)脈高壓患者BNP水平顯著升高,且與血流動(dòng)力學(xué)改變、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活、缺氧等密切相關(guān)[6-7]。研究顯示,BNP水平可以預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD)患者收住重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU)的需要,但卻不能評(píng)估COPD患者的短期與長(zhǎng)期病死率[8]。既然BNP能在短時(shí)間內(nèi)反映治療效果和心臟功能的變化,因此本研究探討B(tài)NP短期改變對(duì)慢性肺源性心臟病急性加重期患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年2月—2010年2月我院收治的完成2年隨訪的肺源性心臟病急性加重期患者185例為研究對(duì)象,其中男68例,女117例;平均年齡 (72.2±8.2)歲;平均病史 (18.3±6.6)年。肺源性心臟病的診斷依據(jù)病史、體格檢查、心電圖、肺功能及心臟彩色超聲,均符合1977年全國(guó)肺源性心臟病專業(yè)會(huì)議制定的“慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)”。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤、囊性纖維化、活動(dòng)性肺結(jié)核、嚴(yán)重免疫抑制的患者;(2)有嚴(yán)重影響B(tài)NP水平的基礎(chǔ)疾病病史:包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、肝硬化腹腔積液、急慢性腎衰竭、蛛網(wǎng)膜下腔出血;(3)48 h內(nèi)出院或死亡未能行第2次BNP檢查者。△BNP為第2次BNP減去第1次BNP的差值。

1.2 研究方法 入院后立即檢測(cè)BNP水平,同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白 (CRP)。入院后48 h抽血行第2次BNP測(cè)定。BNP檢測(cè)采用熒光免疫法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用 ()表示,組間比較采用 t檢驗(yàn);評(píng)估△BNP對(duì)病死率的預(yù)測(cè)采用受試者工作特征 (ROC)曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺源性心臟病患者入院時(shí)和入院后48 h BNP水平的變化入院時(shí)患者BNP水平為 (718±331)ng/L,入院后48 h為(437±291)ng/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=8.672,P<0.05)。

2.2 △BNP對(duì)患者收住ICU以及住院病死率的預(yù)測(cè) 27例患者收住ICU治療,收住ICU治療的患者△BNP值為 (115±62)ng/L,未收住ICU的患者為 (269±74)ng/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=10.212,P<0.05)。ROC曲線評(píng)價(jià)△BNP對(duì)患者收住ICU的預(yù)測(cè),曲線下面積 (AUC)為0.82〔標(biāo)準(zhǔn)差(s)=0.04,95%CI(0.74,0.90),見(jiàn)圖1〕。10例患者在住院期間死亡,住院死亡患者△BNP值為 (87±36)ng/L,住院生存患者為 (315±93)ng/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=7.703,P<0.05)。AUC為 0.75〔s=0.09,95%CI(0.58,0.92),見(jiàn)圖2〕。

2.3 △BNP對(duì)患者中長(zhǎng)期病死率的預(yù)測(cè) 28例患者在隨訪6個(gè)月過(guò)程中死亡,死亡患者△BNP值為 (136±54)ng/L,存活患者為 (272±93)ng/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=13.023,P<0.05);AUC為0.84〔s=0.05,95%CI(0.74,0.94),見(jiàn)圖3〕。53例患者在隨訪2年過(guò)程中死亡,死亡患者△BNP值為 (167±74)ng/L,存活患者為 (296±105)ng/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=8.124,P<0.05);AUC為0.82〔s=0.04,95%CI(0.74,0.89),見(jiàn)圖4〕。

圖1 △BNP對(duì)肺源性心臟病急性加重期患者需要收住ICU預(yù)測(cè)的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the role of△BNP in predicting the needs of ICU admission in patients with acute exacerbation of cor pulmonale

圖2 △BNP對(duì)肺源性心臟病急性加重期患者住院病死率預(yù)測(cè)的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the role of△BNP in predicting death in patients with acute exacerbation of cor pulmonale

圖3 △BNP對(duì)肺源性心臟病急性加重期患者6個(gè)月病死率預(yù)測(cè)的ROC曲線Figure 3 ROC curve of the role of△BNP in predicting the short-term(6 months)death of patients with acute exacerbation of cor pulmonale

圖4 △BNP對(duì)肺源性心臟病急性加重期患者2年病死率預(yù)測(cè)的ROC曲線Figure 4 ROC curve of the role of△BNP in predicting the long-term(2 years)death of patients with acute exacerbation of cor pulmonale

3 討論

本研究利用血漿BNP水平短期改變來(lái)評(píng)估肺源性心臟病急性加重期患者收住ICU的需要以及中長(zhǎng)期預(yù)后,發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平在治療后短期即可有明顯的下降;短期BNP水平變化能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)肺源性心臟病急性加重期患者收住ICU的需要,并且對(duì)肺源性心臟病急性加重期患者的中遠(yuǎn)期的病死率有一定的預(yù)測(cè)作用。BNP對(duì)高血壓性心臟病、左心功能不全是一個(gè)能特異和敏感地反映左心室功能不全的指標(biāo)[9];同樣肺源性心臟病患者血漿BNP水平與肺動(dòng)脈收縮壓、右心室舒張末期內(nèi)徑及右心室前壁厚度呈正相關(guān)[10]。有證據(jù)表明,BNP對(duì)慢性心功能不全患者的預(yù)后有一定的評(píng)估價(jià)值[11]。

肺源性心臟病急性加重的首要原因是感染和缺氧,單純應(yīng)用入院時(shí)BNP水平估測(cè)COPD的預(yù)后,BNP對(duì)患者需要入住ICU有預(yù)測(cè)作用,但是對(duì)患者的中長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)評(píng)估作用[8]。肺源性心臟病患者的心臟功能若短期有明顯改善,說(shuō)明患者的氣道可逆性好及肺部病變的嚴(yán)重程度相對(duì)較輕,右心室功能的恢復(fù)就會(huì)較快,其表現(xiàn)就是短期血漿BNP水平的下降。肺源性心臟病急性加重期患者的BNP水平升高是由于患者急性加重期的氧飽和度比穩(wěn)定期明顯降低,肺小動(dòng)脈的缺氧收縮,導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高及肺血管阻力增加,造成了心臟的壓力上升。另外,炎癥反應(yīng)的加劇也能導(dǎo)致BNP水平的上升,炎性細(xì)胞因子如白介素-1β、白介素-6、腫瘤壞死因子被發(fā)現(xiàn)可以誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的心肌細(xì)胞分泌BNP[12]。因此,BNP水平的升高能夠評(píng)估肺源性心臟病急性加重期患者肺動(dòng)脈高壓及心功能不全的嚴(yán)重程度,而其短期的變化亦能反映病情的嚴(yán)重程度和治療對(duì)患者效果,所以用其估測(cè)收住ICU的需要及其預(yù)后是可行的。本研究結(jié)果證實(shí)了該推測(cè),發(fā)現(xiàn)肺源性心臟病急性加重期患者的短期BNP改變可以評(píng)估其中長(zhǎng)期預(yù)后。

我國(guó)COPD以及并發(fā)的肺源性心臟病有著很高發(fā)病率和病死率,本研究結(jié)果具有重要臨床意義。當(dāng)然,目前的冠心病患病率急劇增加,本研究?jī)H依靠臨床表現(xiàn)及心電圖、B超等結(jié)果篩查,可能使部分伴有冠心病的肺源性心臟病患者納入了研究人群,在下一步的研究中可以結(jié)合CT血管造影 (CTA)或冠狀動(dòng)脈造影加以排除;并且可以多次檢測(cè)BNP,動(dòng)態(tài)研究其與預(yù)后的關(guān)系。

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