林 化，馬春林，王榮輝，梁道業(yè)

膿毒癥是合并感染的全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)，是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征 (MODS)最常見的誘因之一。正確地評估膿毒癥患者病情，對改善膿毒癥的治療效果及預(yù)后具有重要意義。血清膽堿酯酶 (ChE)、堿性磷酸酶 (ALP)及前清蛋白檢測方便，費用低廉，便于在臨床中開展，但尚未廣泛用于膿毒癥患者的病情嚴重程度和預(yù)后的相關(guān)性判斷。本研究通過動態(tài)檢測膿毒癥患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平的變化，旨在探討其在膿毒癥患者病情危重程度及預(yù)后評估中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月—2012年7月我院ICU收治的膿毒癥患者72例為研究對象，其中男45例，女27例;平均年齡 (72.4±11.4)歲。原發(fā)病包括:肺部感染39例，腹腔感染19例，多發(fā)性創(chuàng)傷8例，急性重癥胰腺炎6例。膿毒癥的診斷參照2001年國際膿毒癥聯(lián)席會議制定的診斷標(biāo)準［1］。排除肝硬化、肝炎、急性有機磷中毒和腫瘤患者。從患者入住ICU為研究起點，以28 d內(nèi)患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU、痊愈出院或死亡作為研究終點，剔除放棄治療自動出院或死亡的病例。根據(jù)急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評分)將患者分為2組 (A組APACHEⅡ評分 ＜20分，B組APACHEⅡ評分≥20分)，分析MODS發(fā)生率和病死率。根據(jù)是否發(fā)生MODS將患者分為MODS組及非MODS組，并根據(jù)轉(zhuǎn)歸將患者分為存活組和死亡組。所有患者按照指南的要求給予抗感染，抑制炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)支持等治療［2］。

1.2 方法 記錄患者入住ICU第1個24 h的最差A(yù)PACHEⅡ評分，同時入住ICU后24 h內(nèi)以及第3天抽取空腹靜脈血，使用日立7600全自動生化儀測定血清ChE、ALP及前清蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組患者MODS發(fā)生率及病死率比較 A組與B組患者MODS發(fā)生率及病死率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 A組與B組患者MODS發(fā)生率及病死率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of MODS incidence and mortality between A group and B group

2.2 MODS組與非MODS組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 MODS組與非MODS組患者入院24 h和入院第3天血清ChE及前清蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者入院24 h和入院第3天血清ALP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 存活組與死亡組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 存活組與死亡組患者入院24 h和入院第3天血清ChE及前清蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者入院24 h和入院第3天血清ALP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

表2 MODS組與非MODS組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 2 Comparison of ChE，ALP and PAB between MODS group and non－MODS group

表2 MODS組與非MODS組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 2 Comparison of ChE，ALP and PAB between MODS group and non－MODS group

注:ChE=膽堿酯酶，ALP=堿性磷酸酶

組別 例數(shù) ChE(U/L)入院24 h 入院第3天ALP(U/L)入院24 h 入院第3天前清蛋白(mg/L)入院24 h 入院第3天43非MODS組 51 3 584±1 721 3 362±1 308 105±44 96±43 96±55 110±42 t MODS組 21 2 298±1 155 2 436± 715 78±27 75±32 69±43 69±3.688 3.850 0.954 0.711 2.063 2.169 P值值0.001 0.000 0.372 0.466 0.043 0.041

表3 存活組與死亡組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 3 Comparison of ChE，ALP and PAB between survival group and death group

表3 存活組與死亡組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 3 Comparison of ChE，ALP and PAB between survival group and death group

組別 例數(shù) ChE(U/L)入院24 h 入院第3天ALP(U/L)入院24 h 入院第3天前清蛋白(mg/L)入院24 h 入院第3天存活組 45 3 939±1 658 3 588±1 300 80±22 80±21 103±55 108±38死亡組 27 2 186±1 062 2 397± 703 71±35 80±24 66±42 72±40 t 5.462 4.999 0.534 －0.022 3.089 2.202 P值值0.000 0.000 0.606 0.983 0.003 0.038

3 討論

膿毒癥是臨床急危重癥患者的嚴重并發(fā)癥之一，是危重癥患者主要死亡原因［3］。APACHEⅡ評分對患者的急性生理和慢性健康狀況進行綜合評價，在膿毒癥患者的疾病嚴重程度評估中有重要作用［4－6］，APACHEⅡ評分越高，病情越危重。本研究也顯示，高APACHEⅡ評分組MODS發(fā)生率及病死率均顯著高于低APACHEⅡ評分組。

人血清ChE主要分為乙酰膽堿酯酶 (AChE，又稱真性膽堿酯酶)和丁酰膽堿酯酶 (BuChE，又稱假性膽堿酯酶或擬膽堿酯酶)兩種。人血清ChE中BuChE占多數(shù)，AChE含量極少。血清ChE水平能敏感地反映肝臟的合成代謝功能，臨床常用于判斷肝臟疾病及有機磷中毒的程度、療效和預(yù)后［7］。Montagnese等［8］研究表明，血清ChE水平在低體質(zhì)量患者中顯著下降，與營養(yǎng)狀態(tài)影響肝功能有關(guān)，并提出血清ChE水平可作為判斷營養(yǎng)不良標(biāo)志物的假說。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，血清ChE在對于嚴重多發(fā)傷［9］、SIRS等其他一些疾病的病情程度及預(yù)后的判斷中具有一定的意義［10］。并有研究表明，膿毒癥患者血清ChE水平明顯降低［11］。本研究結(jié)果顯示，在膿毒癥患者中，MODS組及死亡組血清ChE水平分別低于非MODS組及生存組。由此可見，血清ChE水平可作為評估膿毒癥患者病情嚴重程度及預(yù)后的指標(biāo)，患者血清ChE水平越低，其病情越危重，預(yù)后越差。血清ChE水平下降可能與以下因素有關(guān)［12］:血管內(nèi)炎癥反應(yīng)使血管通透性增強，酶蛋白滲出血管外而消耗，其消耗速度遠大于合成速度;肝細胞功能損傷影響肝臟合成及釋放酶蛋白;早期液體治療的稀釋作用;分解代謝增強。

ALP多存在于腎、小腸和胎盤等屏障器官以及中性粒細胞、巨噬細胞等炎癥防御細胞，其生理作用是非特異性水解磷酸單酯鍵，臨床上長期用作肝、膽和骨組織疾病診斷的實驗室指標(biāo)之一。有研究證實，生理pH值條件下內(nèi)毒素是ALP的最適底物，ALP可水解內(nèi)毒素的1－磷酸鍵，使其結(jié)構(gòu)改變而失去毒性，降低膿毒癥炎性反應(yīng)水平。如同時應(yīng)用ALP抑制劑則血內(nèi)毒素水平顯著升高，大鼠病死率增加，提示ALP對膿毒癥機體具有保護作用［13］。另有研究發(fā)現(xiàn)，血清ALP水平在膿毒癥大鼠明顯降低，且重癥組低于輕癥組［14］。不過在本研究中，MODS組與非MODS組、生存組與死亡組相比，血清ALP水平均無顯著性差異，因此血清ALP水平變化能否反映膿毒癥患者病情的預(yù)后仍有待于進一步深入研究。

前清蛋白是由肝臟細胞合成并分泌入血的負性急性時相蛋白，血清前清蛋白水平可反映肝細胞合成、分泌蛋白質(zhì)的功能。在膿毒癥患者中，機體出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，也間接提示肝臟蛋白的合成方向發(fā)生變化，由血漿中的結(jié)構(gòu)蛋白為主轉(zhuǎn)向合成急性期蛋白。急性炎癥反應(yīng)時，各種炎性遞質(zhì)會對組織器官造成損傷，包括損害肝細胞，同時，對肝血竇內(nèi)皮細胞造成損害，使前清蛋白下降。當(dāng)機體發(fā)生感染時前清蛋白水平可迅速降低，當(dāng)感染逐漸恢復(fù)時，其前清蛋白水平亦隨之升高［15］。膿毒癥患者循環(huán)容量不足，組織器官缺血缺氧，肝臟組織存在不同程度的纖維化過程，加上患者營養(yǎng)攝入減少，導(dǎo)致肝臟能量提供下降且耗能增加，細菌或毒素直接損害肝細胞，出現(xiàn)肝功能損害，前清蛋白合成下降。本研究結(jié)果顯示，MODS組及死亡組血清前清蛋白水平分別低于非MODS組及生存組，因此膿毒癥患者檢測前清蛋白水平的變化可作為判斷病情和監(jiān)測MODS發(fā)生的敏感指標(biāo)。

血清ChE及前清蛋白測定簡便快捷，都可以反映急性炎癥反應(yīng)時肝細胞功能損害的情況，動態(tài)監(jiān)測血清ChE及前清蛋白水平的變化對判斷病情危嚴重程度及評估預(yù)后有一定的價值，易于在臨床中開展，有利于臨床盡早了解病情的發(fā)展情況，及時有效調(diào)整治療方案，減少MODS的發(fā)生，降低病死率。但目前膿毒癥患者血清ChE及前清蛋白水平下降的分子學(xué)機制仍有待進一步深入研究。

1 Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference［J］.Crit Care Med，2003，31(4):1250－1256.

2 Hicks P，Cooper DJ.The Sunriving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008［J］.Crit Care Resusc，2008，10(1):8.

3 崔書章，壽松濤，柴艷芬.實用危重病醫(yī)學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:913－920.

4 邱澤亮，張寧，徐俊龍，等.高容量血液濾過對嚴重膿毒癥血流動力學(xué)和氧代謝的影響 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(22):2059－2060.

5 吳玉娟，朱明，曲海，等.微量蛋白尿?qū)χ匕Y膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測意義 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11):3596－3600.

6 張少雷，孫榮青，楊宏富，等.白介素－18和急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ及序貫器官功能衰竭估計評分對早期膿毒癥預(yù)后的評估價值分析 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5):1605－1607.

7 Rehiman S，Lohani SP，Bhattarai MC.Correlation of serum cholinesterase level，clinical score at presentation and severity of organophosphorous poisoning［J］.JNMA J Nepal Med Assoc，2008，47(170):47－52.

8 Montagnese C，Scalfi L，Signorini A，et al.Cholinesterase and other serum liver enzymes in underweight outpatients with eating disorders［J］.Int J Eat Disord，2007，40(8):746－750.

9 巴立，張茂，干建新.血清膽堿酯酶變化與嚴重多發(fā)傷患者病情及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 ［J］.中華外科雜志，2007，45(13):921－922.

10 Kanai S，Honda T，Uehara T，et al.Liver function tests in patients with bacteremia［J］.J Clin Lab Anal，2008，22(1):66 －69.

11 李晨，柴艷芬.膿毒癥患者血清膽堿酯酶變化及其臨床意義［J］.天津醫(yī)藥，2010，38(3):198－200.

12 Kamolz LP，Andel H，Greher M，et al.Serum cholinesterase activity reflects morbidity in burned patients［J］.Burns，2002，28(2):147－150.

13 Tuin A，Huizinga－Van der Vlag A，Poelstra K，et al.On the role and fate of LPS－ dephosphorylating activity in the rat liver［J］.Am J Physiol Gastmintest Liver Physiol，2006，290(2):377 －385.

14 張晗，崔書章.檢測膿毒癥大鼠血堿性磷酸酶水平對預(yù)后判斷的意義［J］.天津醫(yī)藥，2009，37(3):207－208.

15 孫麗鳳，樸輝日.血清前白蛋白檢測及其臨床意義［J］.中國實驗診斷學(xué)，2005，9(5):753.