王 晶，張一凡

橫紋肌溶解癥 (RM)是一種內(nèi)科急癥，指任何原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死。其直接后果是肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液中，并可導(dǎo)致急性腎衰竭(ARF)、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥［1］，有時(shí)病情兇險(xiǎn)預(yù)后差。本院收治1例急性梗阻性化膿性膽管炎合并橫紋肌溶解癥患者，給予相應(yīng)治療，病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者，男性，82歲，因突發(fā)腹痛伴惡心、嘔吐1 d于2012－06－02在外院就診，當(dāng)天腹部CT顯示膽囊炎 (見(jiàn)圖1);胸部 CT顯示右下肺炎 (見(jiàn)圖2)。血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)15×109/L〔參考范圍: (4～10) ×109/L〕，中性粒細(xì)胞百分比 (N)93% (參考范圍:50% ～70%)，血小板計(jì)數(shù) (PLT)180×109/L〔參考范圍: (100～300) ×109/L〕。血清生化:肌紅蛋白 (Mb)3 861 μg/L(參考范圍:6 ～ 80 μg/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)228 U/L(參考范圍: ＜38 U/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)38 U/L(參考范圍: ＜40 U/L)，肌酸激酶 (CK)2 000 U/L(參考范圍:0～190 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK－MB)45 U/L(參考范圍: ＜24 U/L)，乳酸脫氫酶 (LDH)1 200 U/L(參考范圍:90～250 U/L)，總膽紅素 (TB)34.0 μmol/L(參考范圍:0 ～18.8 μmol/L)，肌酐 (Cr)260 μmol/L(參考范圍:45～124 μmol/L)。外院診斷為:急性膽囊炎，予以頭孢替安抗感染，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)咳嗽、氣促癥狀。發(fā)病第3天(2012－06－04)患者入我院，入院時(shí)查體:體溫37℃，脈搏120次/min，呼吸28 次/min，血 壓 80/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，氣促，口唇輕度紫紺，鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音。心率120次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，墨菲斯癥陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力Ⅳ級(jí)，無(wú)肌束震顫，無(wú)肌肉壓痛。入院后留置導(dǎo)尿見(jiàn)濃茶色尿。血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ?、代謝性酸中毒;凝血指標(biāo)及PLT提示彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC);腹部CT顯示膽囊明顯增大 (見(jiàn)圖3);常規(guī)心電圖正常;查肌鈣蛋白I、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (γ－GT)、TB正常。診斷為:急性梗阻性化膿性膽管炎，肺炎，橫紋肌溶解癥，嚴(yán)重膿毒癥，多器官功能障礙綜合征 (MODS):急性腎損傷、DIC、呼吸衰竭。入院后立即予以膽囊造瘺引流術(shù)，引流液行細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌，考慮入院前抗生素使用所致。經(jīng)驗(yàn)性給予注射用亞胺培南西司他丁鈉 (泰能)、甲硝唑抗感染;機(jī)械通氣改善呼吸衰竭;大劑量擴(kuò)容，并在維持收縮壓90 mm Hg的情況下給予呋塞米利尿治療，首個(gè)24 h擴(kuò)容7 500 ml，其中晶體液4 100 ml，5%葡萄糖溶液2 000 ml，人工膠體1 000 ml，血漿400 ml，尿量3 850 ml;給予普通肝素5 000 U/d、輸注血小板糾正DIC;及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持等治療，因患者每日尿量超過(guò)2 000 ml，未予以血液透析治療。40 h后患者呼吸衰竭明顯改善，予以脫機(jī)。1周后患者各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)，WBC 5×109/L，N 83.6%，PLT 115×109/L，Mb 61 μg/L，AST 22 U/L，CK 107 U/L，CK－MB 11 U/L，LDH 143 U/L，TB 13.0 μmol/L，Cr 83 μmol/L，遂停用肝素及呋塞米，繼續(xù)抗感染治療，開(kāi)始全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。6月23日患者病情穩(wěn)定出院，隨訪1個(gè)月后來(lái)院拔除膽囊引流管。

2 討論

圖1 外院腹部CT顯示膽囊炎Figure 1 Abdominal CT from other hospital showing cholecystitis

圖2 外院胸部CT顯示右下肺炎Figure 2 Chest CT from other hospital showing pneumonia

圖3 我院腹部CT顯示膽囊明顯增大Figure 3 Abdominal CT of our hospital showing obviously enlarged gall bladder

橫紋肌溶解癥的診斷依據(jù)主要是實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，初始1～3 h，血清Mb水平即升高，8～12 h內(nèi)達(dá)峰值，24 h內(nèi)恢復(fù)正常。因此，血或尿中Mb的檢測(cè)對(duì)早期橫紋肌溶解癥的診斷具有特殊意義［2］。此外，橫紋肌溶解癥還可引起一系列血清酶譜的變化，包括CK、AST、LDH等升高，其中 CK＞1 000 U/L、CK－MB/CK＜3%、AST/ALT＞3、LDH/羥丁酸脫氫酶 (HBDH)=1.6～2.5均提示發(fā)生了橫紋肌溶解癥［3］。橫紋肌溶解癥的病因包括感染，據(jù)報(bào)道，感染誘發(fā)的橫紋肌溶解癥占20%［4］。在橫紋肌溶解癥的細(xì)菌性感染病因中，以肺炎球菌和軍團(tuán)菌性肺炎為多，軍團(tuán)菌感染達(dá)到50%以上［5］。感染導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的機(jī)制有:(1)病原菌對(duì)肌纖維的直接侵害作用;(2)內(nèi)毒素對(duì)肌纖維的毒性作用;(3)細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用;(4)休克導(dǎo)致肌肉缺血缺氧、代謝受損、組織間隙高滲狀態(tài)［6］。本病例為嚴(yán)重膽囊炎合并肺炎患者，除休克以外，上述前3種病理機(jī)制導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的可能性都存在。本患者有明顯的CK、CK－MB、AST、ALT升高，曾認(rèn)為是嚴(yán)重感染導(dǎo)致了MODS:心肌損害、肝功能損害。但患者發(fā)病當(dāng)天的血清Mb升高非常明顯，雖然有CK－MB升高，但以CK升高為主，CK最高達(dá)4 484 U/L，CK－MB/CK＜3%，且肌鈣蛋白正常，心電圖正常，據(jù)此考慮診斷橫紋肌溶解癥，而非心肌損害。膽囊炎導(dǎo)致的膿毒血癥最易導(dǎo)致肝臟損害，該患者有AST、ALT升高，但AST/ALT最高達(dá)7;CK/AST＞20，且 TB、γ－GT均正常，提示肌源性損害，不支持肝功能損害的診斷?；颊叩哪蛞撼蕽獠枭?，常見(jiàn)于膽道系統(tǒng)病變所導(dǎo)致的黃疸，此病例的TB正常，更符合橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)。

膽道感染導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒血癥，進(jìn)展為MODS后，出現(xiàn)急性腎功能不全 (AKD)，發(fā)生DIC，是臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥。此病例在發(fā)病的早期即并發(fā)了橫紋肌溶解癥，之后出現(xiàn)了AKD、DIC，而橫紋肌溶解癥常見(jiàn)的并發(fā)癥是ARF和DIC。當(dāng)橫紋肌溶解癥患者CK＞5 000 U/L時(shí)很可能發(fā)生ARF［6］，該患者僅有AKD，與血CK水平不是太高有關(guān)，經(jīng)及時(shí)的治療后腎功能得以恢復(fù)，未進(jìn)展到ARF。對(duì)于橫紋肌溶解癥的治療，病因的控制非常重要，本患者及時(shí)進(jìn)行了膽囊引流手術(shù)，因此橫紋肌溶解癥后的DIC治療效果也很好。

橫紋肌溶解癥的誘發(fā)因素極多，且發(fā)病急，進(jìn)展快，易誘發(fā)ARF、MODS等危及生命的并發(fā)癥［7］，但常被原發(fā)病情所掩蓋，延誤治療時(shí)機(jī)，所以在臨床工作中要求醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)橫紋肌溶解癥的重視。

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3 王麗暉，吳廣禮.橫紋肌溶解癥的病因及診治的最新研究進(jìn)展［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23(4):242－243.

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