黃雅麗 郭 斌 李歐敏 吳典明

膽管炎作為膽道閉鎖(biliary atresia,BA)術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)后3年內(nèi)發(fā)病率為40%～60%,大部分患兒在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)作[1],其發(fā)生率為60%～90%[2]。術(shù)后膽管炎的發(fā)病機(jī)制主要有腸道微生物的移位、腸內(nèi)容物反流、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽汁引流不充分、腸梗阻、肝內(nèi)膽管結(jié)石和術(shù)后肝纖維化進(jìn)行性加重等,各個(gè)發(fā)病機(jī)制不是獨(dú)立的,而是相互影響的,它們共同決定著膽管炎的發(fā)生[3]。根據(jù)膽管炎發(fā)生時(shí)間的不同,將發(fā)生在1個(gè)月內(nèi)的膽管炎稱之為早期膽管炎,超過1個(gè)月則稱之為晚期膽管炎。早期膽管炎危害較大,因?yàn)榇藭r(shí)吻合口膽管上皮與空腸上皮未完全愈合,膽汁流量小,發(fā)生感染后局部炎癥水腫,繼之瘢痕肉芽形成,極易使開放的膽小管閉塞,膽汁引流中斷,黃疸加深,甚至出現(xiàn)膽道梗阻。晚期膽管炎時(shí),肝門吻合口已完全愈合,膽管梗阻不易發(fā)生,但膽管炎反復(fù)發(fā)生可造成肝硬化、門脈高壓。晚期膽管炎比早期發(fā)生膽管炎預(yù)后好[4]。因此,為降低術(shù)后膽管炎的發(fā)生率、改善膽道閉鎖患兒的生存情況,采取積極有效的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)尤為重要。

1 臨床資料

選取2011年1月-2015年12月在我科行手術(shù)治療的膽道閉鎖患兒30例,男15例,女15例,年齡1～5月。所有病例均經(jīng)術(shù)中膽道造影、肝活檢及術(shù)后病理檢查明確診斷為膽道閉鎖,手術(shù)術(shù)式采用經(jīng)典膽腸吻合術(shù)和肝門空腸吻合術(shù),手術(shù)人員固定,術(shù)后用藥均采用統(tǒng)一方案。術(shù)后依據(jù)膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]共發(fā)生膽管炎19例,其中早期膽管炎16例(53.3%),晚期膽管炎3例(10.0%)。

2 預(yù)防性護(hù)理

2.1 減少腸道微生物

對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)的患兒,在術(shù)前予0.9%氯化鈉溶液清洗腸道,并保證呈低壓回流狀態(tài)。進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí),應(yīng)充分、仔細(xì),將術(shù)后膽管炎的發(fā)生概率降至最低。

2.2 預(yù)防腸內(nèi)容物反流

2.2.1 改良肝門空腸吻合術(shù)式

最常用的改良方案包括抗反流瓣和延長Roux支腸管長度,抗反流瓣主要有腸套疊式抗反流瓣和矩形瓣。

2.2.2 體位護(hù)理

當(dāng)患兒術(shù)后開始進(jìn)食時(shí),讓患兒保持上身略高的左側(cè)臥位;患兒母親以右手呈抱喂?fàn)顟B(tài),使患兒頭部保持舒適,并枕于母親的右臂,同時(shí)盡量保持胸貼胸、腹貼腹姿勢,每次哺乳后,盡量保持患兒的上半身呈抬高的臥位狀態(tài)并不低于35°,當(dāng)患兒睡眠時(shí)還需將其上身保持為略高的左側(cè)臥位[6]。

2.3 觀察膽管炎先兆癥狀

在排除饑餓、口渴、疼痛等因素后患兒仍有不明原因的煩躁、哭鬧不安、甚至睡覺時(shí)不斷發(fā)出低聲呻吟或在睡眠中似做噩夢(mèng)一般突然發(fā)出驚叫聲,稱為“膽管炎先兆”[7]。上述癥狀出現(xiàn)1～2d后,患兒出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、黃疸加深、血膽紅素升高、小便呈濃茶色、排陶土樣大便等膽管炎先兆癥狀。在出現(xiàn)“膽管炎先兆”時(shí)采取對(duì)癥處理,能有效防止膽管炎發(fā)生。因此,密切觀察膽管炎先兆是預(yù)防護(hù)理工作的重要內(nèi)容。

2.4 飲食護(hù)理

鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),如母乳不充足,可應(yīng)用乳蛋白深度水解配方進(jìn)行營養(yǎng)支持。另外,根據(jù)患兒的身體發(fā)育需求,指導(dǎo)患兒家長及時(shí)添加輔食,多給予患兒富含維生素、蛋白質(zhì)的食物,增強(qiáng)患兒機(jī)體免疫力。保持患兒每日飲水量在1 000 m L以上。

2.5 用藥指導(dǎo)

為預(yù)防術(shù)后膽管炎的發(fā)生主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素、利膽藥物等。因?yàn)楦伍T空腸吻合術(shù)只是暫時(shí)解決了肝外膽管梗阻,使阻塞的膽汁獲得引流,而由免疫介導(dǎo)的膽道纖維化仍在發(fā)生,可能使部分膽道閉鎖患兒的肝功能逐漸惡化,糖皮質(zhì)激素可減少免疫介導(dǎo)的肝臟損傷、改善膽汁引流、減少反流性膽管炎的發(fā)生等,術(shù)后被廣泛采用。患兒術(shù)后自身免疫功能不夠完善,人免疫球蛋白能夠起到免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用[8]。對(duì)于肝門空腸吻合術(shù)后膽管炎患兒,可根據(jù)患兒免疫力狀況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,適當(dāng)應(yīng)用丙種球蛋白。益生菌可以通過調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡而發(fā)揮生理作用。Lien等[9]報(bào)道,干酪乳桿菌可以預(yù)防和治療肝門空腸吻合術(shù)后膽管炎。

2.6 出院指導(dǎo)

術(shù)后定期隨訪尤為重要。術(shù)后半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年來院隨訪,之后每年來院復(fù)查1～2次,直至患兒14周歲。隨訪時(shí)需攜帶相關(guān)病歷資料。復(fù)查的內(nèi)容包括全身一般狀況、肝功能、血常規(guī)、腎功能及智力發(fā)育等情況。另外,該類患兒抵抗力低,為預(yù)防膽管炎的發(fā)生,少去人多或是空氣不流通的地方,房間注意開窗通風(fēng),保持空氣新鮮。

2.7 家屬的心理護(hù)理

由于膽管炎患兒病情復(fù)雜,遷延反復(fù),需多次返院治療,易造成患兒家屬煩躁不安,處于焦慮狀態(tài)。通過宣傳教育,組織患兒家屬進(jìn)行疾病護(hù)理方法的經(jīng)驗(yàn)交流,講解膽管炎發(fā)生的原因及預(yù)防膽管炎發(fā)生的注意事項(xiàng),使患兒家屬正確認(rèn)識(shí)預(yù)防的重要性,積極參與制訂護(hù)理計(jì)劃,為患兒提供社會(huì)和家庭的雙重支持。

3 小結(jié)

早期膽管炎的發(fā)生率明顯高于晚期膽管炎,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的發(fā)生率最高,主要是在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生。而且膽管炎發(fā)生的頻次、程度與預(yù)后有關(guān),發(fā)生膽管炎的時(shí)間越早、頻率越高,每次發(fā)作的程度越重,則術(shù)后的膽汁引流情況就會(huì)越差,肝臟纖維化的程度也就越嚴(yán)重,術(shù)后存活率越低[10]。因此,采取積極有效的護(hù)理措施預(yù)防術(shù)后膽管炎的發(fā)生刻不容緩。我們通過減少腸道微生物、預(yù)防腸內(nèi)容物反流、觀察膽管炎先兆癥狀、飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)和家屬的心理護(hù)理等對(duì)患兒進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理,在預(yù)防膽管炎的發(fā)生中起到重要作用。

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