王丹,溫君鳳,鞠建寶

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東青島 266003 1 耳鼻咽喉頭頸外科; 2 手術(shù)室)

腦脊液鼻漏的臨床診治(附42例報告)

王丹1,溫君鳳2,鞠建寶1

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東青島 266003 1 耳鼻咽喉頭頸外科; 2 手術(shù)室)

目的探討腦脊液鼻漏的診斷、治療方法及其效果。方法回顧性分析42例腦脊液鼻漏病人臨床資料,其中耳鼻咽喉頭頸外科收治9例,神經(jīng)外科收治33例。結(jié)果保守治療12例;手術(shù)治療30例,其中開顱手術(shù)修補22例,經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)6例,鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外入路手術(shù)1例,顯微鏡下經(jīng)鼻手術(shù)1例。隨訪3個月～5年,42例全部治愈。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)是外科治療腦脊液鼻漏的首選術(shù)式;漏口的準(zhǔn)確定位及恰當(dāng)?shù)男扪a方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腦脊液鼻漏;治療結(jié)果;內(nèi)窺鏡檢查

腦脊液自破裂或缺損的蛛網(wǎng)膜、硬腦膜和顱底骨流入鼻腔或鼻竇,經(jīng)前、后鼻孔或鼻咽部流出,稱為腦脊液鼻漏。腦脊液鼻漏多為顱腦損傷所致,易導(dǎo)致反復(fù)顱內(nèi)感染及氣腦,危及病人生命,臨床上應(yīng)積極診斷及處理。2005年1月—2010年12月,我院收治腦脊液鼻漏病人42例,本文對其臨床資料進行回顧分析,探討腦脊液鼻漏的診斷、治療方法及其效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腦脊液鼻漏病人42例,男32例,女10例;年齡16～62歲,平均38歲;病程5 d～10年;住院時間6～62 d,平均18 d;耳鼻咽喉頭頸外科9例,神經(jīng)外科33例;有顱腦外傷史者34例,手術(shù)所致者5例,自發(fā)性腦脊液鼻漏者2例,復(fù)發(fā)性腦脊液鼻漏1例。42例病人主訴多為鼻腔間斷性或持續(xù)性流清水樣液,低頭或用力時加重;11例伴有患側(cè)鼻腔嗅覺減退或喪失;11例既往有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)感染癥狀;7例伴有不同程度的腦膜腦膨出。

1.2 診斷依據(jù)

根據(jù)病人的病史、臨床表現(xiàn)、體征,鼻腔漏出液的生化檢查和鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查確診,漏液較少時應(yīng)與變應(yīng)性鼻炎及鼻竇囊腫進行鑒別。漏口定位:術(shù)前行CT檢查22例,發(fā)現(xiàn)漏口14例(額竇區(qū)9例,蝶竇區(qū)3例,篩板處1例,枕骨區(qū)1例);MRI檢查5例,發(fā)現(xiàn)漏口4例(額竇區(qū)1例,篩竇區(qū)1例,額篩交界處1例,蝶篩交界處1例);顱底或五官三維重建9例,發(fā)現(xiàn)漏口8例(額竇區(qū)6例,篩竇區(qū)2例);放射性核素掃描腦池造影1例,未發(fā)現(xiàn)漏口。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 12例,其中自發(fā)性腦脊液鼻漏2例(既往有原發(fā)性高血壓1例,無明顯誘因1例),外傷后8例,垂體瘤術(shù)后1例,在外院行鼻外入路腦脊液鼻漏修補術(shù)后復(fù)發(fā)1例。12例中3例有反復(fù)發(fā)作的腦膜炎病史,1例伴有患側(cè)視神經(jīng)損傷。方法:病人取頭高臥位,限制飲水量及鈉鹽的攝入,避免用力擤鼻、咳嗽、打噴嚏,保持大便通暢,預(yù)防感冒。使用易透過血-腦脊液屏障的抗生素,并發(fā)顱內(nèi)壓增高者給予甘露醇降壓,但不超過6 d,癥狀緩解不明顯可行腰穿或腰椎置管引流術(shù)。

1.3.2 開顱手術(shù)修補 22例,其中外傷后20例,聽神經(jīng)瘤術(shù)后1例,腦膜瘤切除術(shù)后1例;并發(fā)顱底或顱面骨折12例,顱內(nèi)積氣6例,顱內(nèi)血腫2例。手術(shù)均在全身麻醉下進行,單額入路13例,雙額入路5例,額顳入路4例。漏口位于額竇區(qū)9例,篩板5例,額竇后壁與篩板交界處4例,蝶骨平臺處2例,額骨、篩骨、眶壁聯(lián)合骨折2例。采用顳肌筋膜＋明膠海綿＋耳腦膠修補12例,顱骨骨膜＋骨蠟＋耳腦膠修補5例,帶蒂顳肌修補1例,人工硬腦膜修補3例,硬腦膜漏口直接縫合＋耳腦膠修補1例。

1.3.3 鼻外入路修補 1例,為外傷后并發(fā)腦脊液鼻漏,手術(shù)在全麻下進行,術(shù)中見右側(cè)額竇后壁不規(guī)則缺損約2.0 cm×1.2 cm,取鼻中隔軟骨加顳肌筋膜修補漏口。

1.3.4 顯微鏡下鼻內(nèi)鏡入路修補 1例,為外傷后腦挫裂傷、顱底骨折伴發(fā)腦脊液鼻漏。全麻術(shù)中明確漏口位置,取自體脂肪及左大腿肌肉闊筋膜填塞。

1.3.5 鼻內(nèi)鏡修補 6例,其中外傷后4例,垂體瘤術(shù)后1例,腦膜瘤術(shù)后1例。6例中既往有原發(fā)性高血壓1例,伴嗅覺減退3例,伴患側(cè)視力減退1例。均在全麻下行手術(shù)治療。漏口位于蝶竇區(qū)2例,篩頂2例,蝶篩交界處1例,前篩頂、眼眶、額竇交界處1例。修補材料:中、下鼻甲黏膜及黏膜下骨質(zhì)2例,鼻中隔軟骨＋顳肌筋膜2例,鼻中隔軟骨＋大腿肌肉闊筋膜1例,顳肌筋膜＋肌肉漿1例。

2 結(jié) 果

保守治療12例治療時間為6～30 d,平均為17 d。開顱手術(shù)修補22例治療時間為16～62 d,平均22 d,其中有3例術(shù)后劇烈頭痛,給予降顱壓及腰穿治療后好轉(zhuǎn),分別于術(shù)后11、12、14 d痊愈出院;2例伴有額瓣、額顳瓣下積液,給予抽液治療后分別于術(shù)后16、20 d好轉(zhuǎn)出院;1例術(shù)后伴有大腿深靜脈血栓形成,于術(shù)后27 d好轉(zhuǎn)出院;1例術(shù)后引發(fā)腦膿腫,積極給予抗生素、腰穿治療,于術(shù)后62 d好轉(zhuǎn)出院;22例術(shù)后隨訪,5例嗅覺減退,2例嗅覺喪失。鼻外入路修補1例治療時間為19 d,隨訪鼻腔干燥比較明顯。顯微鏡下鼻內(nèi)入路治療1例治療時間為17 d,隨訪嗅覺減退。鼻內(nèi)鏡下修補6例治療時間為12～18 d,平均14 d,術(shù)后隨訪,6例除術(shù)前原有的嗅覺減退外,無嗅覺喪失或惡化。隨訪3個月～5年,42例病人全部治愈。

3 討 論

3.1 腦脊液鼻漏的漏口定位

腦脊液鼻漏漏口的定位是手術(shù)治療的關(guān)鍵,臨床上常用的方法包括鼻內(nèi)鏡、薄層CT掃描、MRI、顱底或五官三維重建、放射性核素掃描腦池造影等。鼻內(nèi)鏡檢查無創(chuàng),經(jīng)濟方便,可初步判斷漏口的大體位置,但不能完全精確定位漏口;冠狀位薄層CT掃描能清晰地顯示顱底骨質(zhì)是否有缺損、缺損大小、部位、各鼻竇情況及顱內(nèi)腦膜的情況[1]。本組病人中行CT檢查22例,發(fā)現(xiàn)漏口14例,占63.6%;未發(fā)現(xiàn)漏口的8例中,4例行保守治療,其余4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏口在額竇后壁1例,額竇內(nèi)側(cè)壁1例,額、篩交界處1例,蝶骨平臺1例。MRI能精確分析軟組織密度,對顱骨缺損大小測量準(zhǔn)確,對于顱骨不全骨化而誤診為顱骨缺損的病例更具有優(yōu)越性[2]。本組病人行MRI檢查5例,發(fā)現(xiàn)漏口4例,占80%。應(yīng)用三維重建技術(shù)可顯示顱底結(jié)構(gòu),對確定顱底骨質(zhì)缺損部位及其與周圍骨質(zhì)的關(guān)系有很大幫助[3]。對于并發(fā)顱底骨折的腦脊液鼻漏病人,行螺旋CT三維重建成像能夠更準(zhǔn)確地顯示漏口的位置。本組病人行顱底或五官三維成像9例,發(fā)現(xiàn)漏口8例,占88.9%。有文獻報道,放射性核素腦池造影結(jié)合鼻棉拭子放置,在瘺道較小、顯示不清時,可以提高瘺道檢出率[4]。但放射性核素腦池造影屬于有創(chuàng)檢查,而且僅局限于活動期的腦脊液鼻漏,敏感度僅為33%～48%[5]。臨床上對于腦脊液鼻漏的病人,先行薄層CT掃描聯(lián)合鼻內(nèi)鏡檢查,一般可大體確定漏口位置或鼻竇定位;對于未發(fā)現(xiàn)漏口且并發(fā)顱腦外傷的病人,可行顱底或五官三維重建。MRI檢查對于腦膜腦膨出、顱內(nèi)病變病人的診斷有重要意義。若術(shù)前無法明確漏口,可于術(shù)中探查漏口并修補。

3.2 鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補的優(yōu)勢

腦脊液鼻漏的治療分為保守治療和手術(shù)治療。通常對于外傷性腦脊液鼻漏先采用保守治療,26%的外傷性腦脊液鼻漏可經(jīng)保守治愈[5]。有學(xué)者認(rèn)為,腦脊液鼻漏持續(xù)時間超過2周無自愈傾向,鼻漏反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮手術(shù)治療[6]。我們認(rèn)為保守治療時間為4～6周,但并發(fā)其他顱內(nèi)病變及反復(fù)顱內(nèi)感染者應(yīng)盡快手術(shù)治療;對于自發(fā)性腦脊液鼻漏及醫(yī)源性腦脊液鼻漏應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

開顱手術(shù)修補的優(yōu)點是能在直視下進行手術(shù)操作,同時處理顱底骨折、顱內(nèi)血腫等顱內(nèi)病變,但創(chuàng)傷較大,住院時間長且術(shù)后并發(fā)癥較多。顯微鏡下經(jīng)鼻入路的優(yōu)點是視野放大,可雙手操作,面部不留瘢痕,但是視野較局限,盲區(qū)多,多發(fā)漏口容易遺漏。鼻外入路修補腦脊液鼻漏優(yōu)點是降低了開顱手術(shù)的病死率,減少了并發(fā)癥,此入路在處理額竇區(qū)高位的腦脊液鼻漏有明顯優(yōu)勢;缺點是視野狹窄,面部留有瘢痕,且術(shù)后易并發(fā)鼻腔干燥。

1981年,WIGAND首次報道了鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻修補腦脊液鼻漏,國內(nèi)許庚等于1994年首次報道鼻內(nèi)鏡下成功修補腦脊液鼻漏。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù),術(shù)野暴露滿意、清晰,自鼻額管開口至蝶竇范圍幾乎無盲區(qū)[8]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,30°鼻內(nèi)鏡的產(chǎn)生,擴大了鼻竇手術(shù)的視野,像蝶平臺、巖尖等位置均可充分暴露和識別。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)避免開顱手術(shù)帶來的高風(fēng)險,減少術(shù)后并發(fā)癥,簡化了手術(shù)步驟,縮短了手術(shù)時間及術(shù)后住院時間,且術(shù)后面部不留瘢痕,現(xiàn)已成為腦脊液鼻漏病人的術(shù)前檢查和修補手術(shù)的首選方式。本文6例病人采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,平均住院時間14 d,無明顯術(shù)后并發(fā)癥,隨訪未再復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)鏡下修補腦脊液鼻漏成功的要點如下。①根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料、鼻內(nèi)鏡檢查及術(shù)中所見情況,明確漏口位置,避免遺漏漏口。②使漏口周圍形成新鮮的創(chuàng)面,必須暴露正常的硬腦膜。③對于漏口周圍的骨質(zhì)應(yīng)磨平,形成比較光滑的創(chuàng)面,盡量不要出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜破裂,以免增加顱內(nèi)感染的機會。④移植物的選擇:較小的漏口,建議就近取材,如鼻中隔軟骨膜瓣;較大的漏口,選取帶蒂的移植物進行修補。⑤修補材料的放置順序:先是明膠海綿,其次用肌肉填塞,再次行筋膜覆蓋,酌情應(yīng)用人工硬腦膜,最外層用生物膠加固,最后鼻竇及鼻腔填塞碘仿紗條,起到支撐、抗炎作用。⑥對于腦膜腦膨出的病人,因為鼻竇與外界相通,因此應(yīng)將膨出的腦膜及腦組織切除。⑦術(shù)后應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg入液靜滴,每天1次,每3 d劑量減半,抗炎、減輕腦水腫;甘露醇250 m L,每8 h靜脈滴注1次降顱壓, 3 d劑量減半,使用不超過6 d,利于漏口愈合。⑧有學(xué)者認(rèn)為,機械性外傷(外科手術(shù))、感染性炎癥等會引起組織重塑,組織重塑的直接后果是分泌物增多,感染機會增加[9]。為了預(yù)防感染、炎癥引起腦脊液鼻漏復(fù)發(fā),術(shù)后全身應(yīng)用抗生素及黏液促排劑7～16 d,定期行術(shù)腔處理。但鼻內(nèi)鏡修補腦脊液鼻漏也有缺陷:首先對于額竇區(qū)缺損(尤其是額竇后壁高位處)修補受限;其次手術(shù)為單手操作,且蝶竇、篩竇與眼眶、顱底在解剖結(jié)構(gòu)上有著細微而復(fù)雜的毗鄰關(guān)系[10],對手術(shù)者技術(shù)要求較高。

綜上所述,腦脊液鼻漏的漏口定位很重要,對于并發(fā)顱底損傷的病人行顱底三維重建能提高診斷的準(zhǔn)確性。鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)具有安全、有效、微創(chuàng),以及術(shù)后頭面部不留瘢痕等優(yōu)點,臨床上應(yīng)作為漏口位于前中顱底和蝶鞍區(qū)的腦脊液鼻漏手術(shù)治療的首選。

[1]LBOYD M N,KIMBER P M,BURROWS E H.Post-traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhoea:modern high-definition computed tomography is all that is required for the effective demonstration of the site of leakage[J].Clinical Radiology, 1994,49(2):100-103.

[2]VAN DEN ABBEELE T,ELMALEH M,HERMAN P,et al.Transnasal endoscopic repair of congenital defects of the skull base in children[J].Archives of Otolaryngology-head& Neck Surgery,1999,125(5):580-584.

[3]何曉云,張樹方.外傷性腦脊液鼻漏的治療體會[J].中國醫(yī)藥,2010,5(8):743-744.

[4]陳亮,周良輔.腦脊液鼻漏的診斷和治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(6):381-384.

[5]廖輝,孔勇剛,黃小林,等.腦脊液鼻漏24例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(2):71-74.

[6]婁衛(wèi)華,孫慧如,吳玉瑛,等.腦脊液鼻漏15例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(17):774-776.

[7]許庚,楊古泉,彭靄,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡篩蝶竇腦脊液鼻漏修補術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1994,29(4):231-233.

[8]文衛(wèi)平,許庚,張湘民,等.腦脊液鼻漏的治療[J].中華耳鼻咽喉雜志,2002,37(5):366-369.

[9]閆舒,李娜,張念凱.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉1 033例臨床療效分析[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,44(4): 344-346.

[10]李慎玲,李娜.導(dǎo)致顱眼部損害的蝶篩竇黏液囊腫的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(5):442-444.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

CLINICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CEREBROSPINAL RHINORRHEA:A REPORT OF 42 CASES

WANG Dan, WEN Junfeng,JU Jianbao (Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao 266003,China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and managements of cerebrospinal fluid rhinorrhea(CFR).MethodsA retrospective analysis was done for clinical data of 42 patients with CFR,of whom,nine were treated in the Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,and 33 in Department of Neurosurgery.ResultsThe therapeutics were as follows:expectant treatment in 12 patients,surgery in 30-of whom,22 underwent craniotomy repair,six underwent trans-nasal endoscopic (TNE),one underwent combined TNE and extra-nasal approach,and one

surgery of trans-nasal approach under a microscope.A 3-month to 5-year follow-up showed all the 42 patients were cured.ConclusionIntranasal endoscopic repair of CR is the first choice of surgical therapy of this condition,an accurate localization of CR and a correct repair being the key for a successful surgery.

cerebrospinal fluid rhinorrhea;treatment outcome;endoscopy

R765.24

A

1008-0341(2013)04-0368-03

10.11712/qlyx201304029

2013-01-02;

2013-05-24

王丹(1986-),女,在讀碩士研究生

鞠建寶(1964-),男,碩士,副教授,碩士生導(dǎo)師。