王玉潔,車艷辭,初慧君,閆麗萍,戴淑真

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,山東青島 266003)

HPV檢測對非典型鱗狀細(xì)胞病人臨床管理的應(yīng)用價(jià)值

王玉潔,車艷辭,初慧君,閆麗萍,戴淑真

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,山東青島 266003)

目的針對宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)病人,進(jìn)一步行高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測,探討其對ASCUS臨床處理方式選擇的指導(dǎo)價(jià)值。方法收集宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS病人362例,應(yīng)用二代雜交捕獲技術(shù)(HC2)檢測其HR-HPV DNA,并應(yīng)用陰道鏡對宮頸可疑病變部位取材活檢,以病理結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果362例ASCUS病人中共有59例(16.30%)發(fā)生宮頸病變。HR-HPV陽性者219例,其宮頸病變檢出率(23.74%)明顯高于HR-HPV陰性組(5.59%),差異有顯著性(χ2＝22.531,P＜0.01)。ASCUS結(jié)合HR-HPV DNA檢測可使37.57%病人免于不必要的陰道鏡下宮頸活檢。＜30歲年齡段HRHPV感染率最高(72.92%),隨年齡增長,HR-HPV感染率逐漸下降。HR-HPV陽性病人中CINⅡ、CINⅢ及宮頸浸潤癌檢出率最高的年齡段為30～40歲,占17.44%。結(jié)論對于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS病人,進(jìn)一步行HR-HPV DNA檢測是一種較好的分流管理方式,并且對于年輕病人更應(yīng)重視HR-HPV檢測。

陰道涂片;人乳頭瘤病毒;宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一,高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)持續(xù)感染是引起宮頸癌的主要原因。但是,只有少數(shù)病人會持續(xù)存在病毒感染并逐步進(jìn)展為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)甚至宮頸浸潤癌(ICC),從最初病毒感染到微小的癌前病變改變通常需要5年左右[1]。因此,宮頸癌的早期防治至關(guān)重要。目前,宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(LCT)已廣泛應(yīng)用于宮頸癌前篩查。美國提出的宮頸細(xì)胞TBS分類法2001年經(jīng)過修改后,已在宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中得到廣泛使用。但是在該分類中,不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)的診斷意義并不明確,可能是宮頸癌前病變,也可能只是炎癥反應(yīng),這為臨床上如何合理分流ASCUS帶來困惑。本文應(yīng)用二代雜交捕獲技術(shù)(HC2)檢測HR-HPV DNA,評介其對ASCUS病人分流管理的價(jià)值,探討ASCUS病人的最佳處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2011年12月,收集我科門診就診、LCT結(jié)果為ASCUS病人362例,對其中宮頸細(xì)胞學(xué)異常者行HC2 HPV DNA檢測,并行陰道鏡下宮頸活檢。病人年齡為21～78歲,平均(41.69± 9.43)歲。

1.2 ASCUS診斷方法

用專門的宮頸脫落細(xì)胞取樣刷,保持中央刷毛置于宮頸管內(nèi),兩側(cè)刷毛完全接觸到宮頸,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5周,收集宮頸脫落細(xì)胞,將取樣刷置于專用液基中保存,采用美國thinprep液基薄層細(xì)胞檢測技術(shù)制片,由兩名病理學(xué)專家進(jìn)行閱片,根據(jù)2001年國際癌癥協(xié)會的TBS分類法進(jìn)行診斷。ASCUS診斷標(biāo)準(zhǔn):細(xì)胞核增大,面積是正常中層鱗狀細(xì)胞核面積的2.5～3.0倍;核漿比輕度增加;細(xì)胞核輕度深染,染色質(zhì)分布或核形不規(guī)則;核異常伴隨胞漿的強(qiáng)嗜橘黃色改變(非典型角化不全)[2]。

1.3 HPV DNA檢測

用專用的宮頸標(biāo)本取樣刷,將前端刷毛置于宮頸管內(nèi),其他部位刷毛完全接觸宮頸,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)5周,將帶有宮頸脫落細(xì)胞的取樣刷保存于專用保存液中,采用美國Digene公司的HR-HPV檢測試劑盒及基因雜交捕獲儀,檢測13種HR-HPV DNA,其中包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):以檢測樣品的相對光單位(RLU)/標(biāo)準(zhǔn)陽性對照(CO)≥1.0 ng/L為陽性。

1.4 陰道鏡下活檢

由專職醫(yī)生行陰道鏡檢查,并在可疑部位取材活檢,制備石蠟標(biāo)本切片,由兩名病理學(xué)專家閱片后做出病理學(xué)診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HPV DNA的HC2檢測

本文362例ASCUS病人中,共有219例病人HR-HPV陽性,占60.50%。發(fā)生宮頸病變的59例病人中有52例(84.75%)HR-HPV檢測為陽性。

2.2 組織病理學(xué)檢查

本文59例發(fā)生CIN或ICC,占16.30%,其中CINⅠ25例,CINⅡ16例,CINⅢ16例,ICC 2例。共有52例(23.74%)發(fā)生宮頸病變的病人為HRHPV陽性,其中CIN 50例(CINⅠ21例,CINⅡ14例,CINⅢ15例),ICC 2例;7例HR-HPV陰性病人中CINⅠ4例,CINⅡ2例,CINⅢ1例,無ICC病人,HR-HPV陽性組和HR-HPV陰性組CIN的檢出率差異有顯著性(χ2＝22.531,P＜0.01)。慢性宮頸炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及ICC病人HR-HPV陽性率依次為55.12%、84.00%、87.50%、93.75%、100.00%。本文362例ASCUS病人中,HPV陰性的慢性宮頸炎病人占37.57%(136/362)。362例 ASUCS病人CIN檢出率(16.30%,59/362)與HRHPV陽性病人中CIN檢出率(23.74%,52/219)差異有顯著性(χ2＝4.895,P＜0.05)。

2.3 宮頸病變程度與年齡的關(guān)系

本文中＜30、30～39、40～49、≥50歲ASCUS病人HR-HPV的陽性率分別為72.92%、64.66%、58.14%、44.23%,＜30歲組HR-HPV陽性率高于其他年齡段,差異有顯著性(χ2＝10.121,P＜0.05)。HR-HPV陽性病人中,＜30、30～39、40～49、≥50歲年齡組患CINⅡ、CINⅢ和ICC的檢出率分別為14.29%、17.44%、10.67%、13.04%,30～39歲年齡組中CINⅡ、CINⅢ和ICC的檢出率最高,但與其他年齡組比較差異無顯著性(χ2＝1.540,P＞0.05)。

3 討 論

宮頸癌是目前惟一病因明確,可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的惡性腫瘤,其癌前病變的篩查和預(yù)防具有重要意義。世界衛(wèi)生組織對1990—2006年11個(gè)國家的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示,自宮頸細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)用于宮頸癌前篩查以來,宮頸癌的死亡率明顯下降[3]。但根據(jù)現(xiàn)行的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn), ASCUS并不是對病變的明確診斷,只是對可能的病變危險(xiǎn)的提示,其可能為炎癥反應(yīng)也有可能為癌前病變甚至癌變。本研究ASCUS病人中HRHPV陽性病人的CIN檢出率是23.74%,有2例病人為ICC。說明ASCUS病人中存在著一定數(shù)量的宮頸病變甚至宮頸癌病人,對待這些病人的臨床篩查的選擇,同樣不容忽視。

本文應(yīng)用美國FDA批準(zhǔn)的thinprep液基薄層細(xì)胞檢測技術(shù),經(jīng)過兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞學(xué)專家閱片后共同診斷為ASCUS,進(jìn)一步采用HC2進(jìn)行HR-HPV DNA檢測,陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的組織病理學(xué)專家做出最終診斷。結(jié)果顯示,HR-HPV陽性組和陰性組CINⅡ、CINⅢ和ICC病人的檢出率分別為23.74%、5.59%,差異有顯著性,說明HR-HPV陽性的ASCUS病人發(fā)生宮頸癌前病變甚至宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)更大。與本研究觀點(diǎn)類似,多數(shù)研究認(rèn)為HR-HPV檢測結(jié)合宮頸涂片檢查,可增加病變的檢出率。NAUCLER等[4]報(bào)道,結(jié)合HR-HPV檢測對高級別CIN的檢出率比單用宮頸液基涂片高51%。ZHAO等[5]通過大樣本研究顯示,HR-HPV DNA檢測方法靈敏度較細(xì)胞學(xué)檢查高。也有相關(guān)研究顯示,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合HR-HPV檢測可使33.6%的ASCUS病人免除不必要的陰道鏡下活檢[6]。本研究中37.57%的HR-HPV陰性的病人宮頸活檢結(jié)果僅為慢性宮頸炎,并未發(fā)生宮頸癌前病變,可見結(jié)合HR-HPV檢測可使這些病人免于活組織檢查。

本文結(jié)果還顯示,HR-HPV感染率在30歲以下年齡組最高,占72.92%,且隨著年齡增加感染率逐漸下降。推測其原因是由于年輕女性性生活頻繁,免疫系統(tǒng)未被致敏,易受HR-HPV的感染。本文研究結(jié)果還顯示,ASCUS病人中HR-HPV陽性者30～39歲年齡段CINⅡ、CINⅢ和ICC檢出率最高(17.44%),提示該年齡段婦女更容易發(fā)生細(xì)胞學(xué)異常和HR-HPV DNA感染。

針對ASCUS處理意見,美國陰道鏡與子宮頸病理協(xié)會最新提出:①直接陰道鏡檢查;②1年內(nèi)每6個(gè)月重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,若≥ASCUS,則行陰道鏡檢查;如果正常,6個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查;③HPV檢測結(jié)果為陽性則行陰道鏡檢查,結(jié)果陰性者12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查[7]。在我國,由于人口多,地域廣,地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,尚未明確提出分流ASCUS篩查方案。目前我國仍以宮頸涂片作為主要篩查方法,該方法雖然無創(chuàng)傷,取材方便,費(fèi)用相對低,但反復(fù)篩查對病人依從性要求高。鑒于我國特殊國情,反復(fù)篩查不易被大眾接受且容易延誤疾病治療,需要有更完善的方案指導(dǎo)臨床篩查。若因?yàn)锳SCUS可能有高級別病變的風(fēng)險(xiǎn)而直接行陰道鏡下宮頸活檢,明確診斷,可縮減反復(fù)篩查;但ASCUS中CIN患病率只有8.9%～16.3%[8],這樣會使大部分病人接受不必要的診療,增加醫(yī)療花費(fèi),造成醫(yī)療資源浪費(fèi);而且相當(dāng)數(shù)量的病人對有創(chuàng)檢查接受程度有限。HR-HPV檢測結(jié)果客觀性強(qiáng),可信度高,但是有HR-HPV感染不代表一定發(fā)生宮頸病變。已有研究結(jié)果表明,80%女性一生中都會有過HR-HPV感染[9],但多數(shù)都是一過性感染,只有少數(shù)病人會持續(xù)存在HR-HPV感染,并發(fā)生宮頸病變。這也是該項(xiàng)檢查未作為初步篩查的重要原因。但如果LCT發(fā)現(xiàn)可疑病變,再進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)HR-HPV陽性,則更有理由懷疑宮頸發(fā)生病變,需引起臨床醫(yī)生重視。多數(shù)研究結(jié)果也顯示,HRHPV陽性病人的宮頸高度病變檢出率顯著高于陰性者[10-12]。

宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)漫長的漸變過程,合理癌前篩查,可以使絕大多數(shù)病人早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并進(jìn)行阻斷性治療,有效降低宮頸癌的發(fā)生率。對于LCT結(jié)果為ASCUS病人既不可忽視,也要避免過度診療。已有研究結(jié)果表明,HC2檢測HRHPV DNA可作為宮頸癌早期篩查、處理及預(yù)后判斷的輔助指標(biāo)[13-14]。但該項(xiàng)檢查特異度低和假陽性率高[15],導(dǎo)致其應(yīng)用受限;并且多數(shù)HR-HPV陽性者只是一過性感染,因此為了進(jìn)一步提高ASCUS宮頸病變的診斷率,并彌補(bǔ)HR-HPV檢測的缺點(diǎn),與LCT聯(lián)合應(yīng)用是必要的。因此,對于ASCUS病人而言,結(jié)合HR-HPV DNA檢測是一種較好的分流管理方式,并且對于年輕病人更應(yīng)重視HR-HPV DNA檢測。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

VALUE OF HPV DETECTION ON CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATYPICAL SQUAMOUS CELLS

WANG Yujie,CHE Yanci,CHU Huijun,YAN Liping,DAI Shuzhen (Department of Gynecology,The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao 266003,China)

ObjectiveAiming at atypical squamous cells(ASC)that confirmed by liquid based cytology of cervix,a further detection of high-risk HPV was conducted to investigate its value in guiding the selection of clinical management for ASC of undetermined significance(ASCUS).MethodsBy using hybrid captureⅡ(HC2)technique,362 patients with ASCUS were detected for their high-risk HPV DNA,and a colposcopic biopsy was done on suspected region to confirm the diagnosis pathologically.ResultsOf all 362 ASCUS patients,59(16.30%)were with cervical intraepithelial neoplasia(CIN).In 219 with positive highrisk HPV DNA,the detection rate of CIN was higher than those with negative high-risk HPV,being 23.74%versus 5.59%(χ2＝22.531,P＜0.01).A combined detection of ASCUS with high-risk HPV could exempt 37.57%of them from unwanted colposcopic biopsy.The highest infection rate(72.92%)of high-risk HPV was noted in women of＜30 years of age,which fell off along with growing old.In those with high-risk HPV,the highest detection rate of CINⅡ,CINⅢ,or ICC was in 30－40-year group,accounting for 17.44%.ConclusionHigh-risk HPV DNA test would be helpful for women with ASCUS detected cytologically,especially for young ones.

vaginal smears;human papillomavirus;cervical intraepithelial neoplasia

R737.33

A

1008-0341(2013)04-0289-04

10.11712/qlyx201304003

2013-01-19;

2013-05-28

王玉潔(1987-),女,碩士研究生。

車艷辭(1974-),女,副教授,碩士生導(dǎo)師。