馮欣嵐 (江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽(yáng) 212300)

血液透析是目前救治急慢性腎衰竭最有效和最普遍應(yīng)用的措施之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上常用的血液透析血管通路，正確有效的護(hù)理措施不但可以延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，也可以延長(zhǎng)患者的生命。筆者對(duì)80例血液透析患者內(nèi)瘺的護(hù)理給予充分的重視，采取多方面的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇我院2010年1月～2010年6月收治的血液透析患者80例，其中男60例，女20例，年齡30～75歲，原發(fā)病為慢性腎功能衰竭35例，急性腎功能衰竭16例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病12例。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:術(shù)前積極向患者和家屬解釋動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的目的、意義和相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行詳細(xì)的介紹，盡最大努力消除患者的焦慮和緊張情緒，提高配合度和依從性。

2.1.2 血管保護(hù):告知患者術(shù)前要保護(hù)好造瘺側(cè)肢體的血管，避免在該肢體處進(jìn)行抽血、輸液，保持造瘺側(cè)皮膚清潔，確保手術(shù)部位皮膚無(wú)破損感染。最好在術(shù)前2周開(kāi)始肢體功能鍛煉，如做握拳運(yùn)動(dòng)，每天用熱毛巾濕敷該側(cè)血管以促進(jìn)血管充盈，促使手術(shù)成功。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后觀察:觀察傷口敷料有無(wú)滲血、出血，觀察吻合口遠(yuǎn)端的循環(huán)情況，24 h內(nèi)用聽(tīng)診器在切口近心端聽(tīng)診，1次/2 h，并用手指觸摸靜脈端，觀察吻合口處震顫及雜音，檢查內(nèi)瘺通暢情況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.2 肢體保護(hù):抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體，以利靜脈回流，減輕水腫，術(shù)側(cè)肢體衣袖勿過(guò)緊，勿測(cè)血壓、輸液、輸血和采集標(biāo)本，睡覺(jué)時(shí)不可受壓，不可提重物，防止內(nèi)瘺堵塞［1］。

2.2.3 功能鍛煉:術(shù)后第2天開(kāi)始，用止血帶或血壓袖帶在吻合口上方輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，2～3次/d，15～20 cm/次，以改善內(nèi)瘺血流量，術(shù)后內(nèi)瘺成熟一般需要4～6周，如果早期穿刺使用，發(fā)生皮下出血較多，可縮短瘺的壽命。

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用期間的護(hù)理

2.3.1 穿刺護(hù)理:內(nèi)瘺管每次透析都需要進(jìn)行的一個(gè)工作是穿刺，兩穿刺點(diǎn)間距離通常情況下取10 cm，穿刺時(shí)應(yīng)最大程度避開(kāi)明顯的疤痕，可選擇與前一次穿刺點(diǎn)較為接近的部位，拔針后按壓穿刺點(diǎn)，時(shí)間為20 min以上，要合理掌握好壓迫力度和時(shí)間，避免反復(fù)穿刺，防止血管瘤的發(fā)生［2］。

2.3.2 教會(huì)自我護(hù)理:將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的基本知識(shí)向患者和家屬逐一詳細(xì)講解，指導(dǎo)患者掌握消除或避免加重病情的各種因素，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我檢查內(nèi)瘺血管是否通暢的方法，將健側(cè)食指和中指觸摸患側(cè)的靜脈處，可感覺(jué)到震顫或?qū)?dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合部位貼附于對(duì)側(cè)耳朵，可聽(tīng)到血管雜音，則提示通暢［3］。

2.4 飲食護(hù)理:飲食原則以低脂、低鹽、低磷、高熱量、高必需氨基酸飲食，嚴(yán)格控制每天鈉水的攝入量，定期監(jiān)測(cè)尿量和體重［4］。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.5.1 出血:常為吻合口穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B血或皮下血腫，出血嚴(yán)重對(duì)肢體的血液循環(huán)有重大的不良影響，所以應(yīng)最大程度避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，止血時(shí)掌握好按壓力度，避免反復(fù)穿刺，提高成功率，根據(jù)患者的具體病情對(duì)肝素劑量進(jìn)行合理調(diào)整。

2.5.2 感染:瘺管局部有時(shí)會(huì)有紅、腫、熱、痛現(xiàn)象發(fā)生，可伴內(nèi)瘺阻塞，會(huì)有諸如寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身具體表現(xiàn)，嚴(yán)重者血培養(yǎng)呈陽(yáng)性，發(fā)生敗血癥。所以手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，最大程度去避免發(fā)生血源性感染，使內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚處于清潔、干燥的狀態(tài)，血透后內(nèi)瘺側(cè)手臂保證不能進(jìn)水，如果有感染發(fā)生應(yīng)第一時(shí)間停止使用內(nèi)瘺，改用暫時(shí)性血管通道，并使用抗生素，若確診為敗血癥，應(yīng)大劑量使用抗生素，直至血培養(yǎng)陰性2周。

2.5.3 血栓:血栓具體表現(xiàn)為瘺管處無(wú)雜音和震顫，內(nèi)瘺血管處疼痛，每天都要對(duì)內(nèi)瘺的通暢狀況進(jìn)行仔細(xì)觀察，如有異常情況時(shí)需考慮是否有血栓形成，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。積極改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑術(shù)后使用抗凝藥物，提高穿刺成功率，忌定點(diǎn)穿刺，都能延長(zhǎng)血管通路的使用壽命。

2.5.4 假性動(dòng)脈瘤:內(nèi)瘺局部擴(kuò)張明顯，局部明顯隆起或呈瘤狀，較小的血管瘤一般不需要手術(shù)，可用彈性繃帶或護(hù)腕輕輕壓迫，禁止穿刺動(dòng)脈瘤部位，若血管瘤逐漸擴(kuò)大有破裂危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)給予手術(shù)切除［5］。

3 體會(huì)

血液透析治療的先決條件是建立和維護(hù)有效的血管通路，理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺才能獲得足夠的血流量，保證有效的血液透析治療，從而提高尿毒癥患者的生存質(zhì)量和生存率。有效的手術(shù)前后護(hù)理、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用期間的正確護(hù)理和及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，能減輕患者身體的痛苦，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，因此做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理和維護(hù)十分重要。

［1］ 李文英.82例血液透析患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的觀察及護(hù)理［J］.青海醫(yī)藥雜志，2010，40(2):38.

［2］ 李雪梅，劉淑芬.血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(35):8631.

［3］ 黃紅英.尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(6):736.

［4］ 劉梅瑩.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理［J］.職業(yè)與健康，2009，25(1):28.

［5］ 邱秀芬.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床觀察及護(hù)理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(5):624.