胡力，嚴(yán)林(四川省崇州市人民醫(yī)院，四川崇州611230)

鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見病、多發(fā)病，占全身骨折脫位的4.4%～5.9%，其治療方法很多。近年來，采用鎖骨鉤鋼板治療，操作簡便、固定可靠，符合局部解剖和生物力學(xué)要求，不損傷關(guān)節(jié)面，可早期行功能鍛煉，容易開展，成為鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定治療的主要選擇。但治療中，部分患者出現(xiàn)患肩疼痛，現(xiàn)將筆者所遇到的肩痛原因分析如下，以便今后更好地運(yùn)用于臨床中，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組53例，男39例，女14例，年齡25～71歲，平均38歲，左側(cè)17例，右側(cè)36例。致傷原因:騎車跌傷42例，步行跌傷9例，重物砸傷2例。損傷類型:TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位45例，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折8例。手術(shù)時(shí)間:一般在傷后1～7 d，平均4 d。

1.2 治療方法:均采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h預(yù)防感染?；贾珣业踔苿?dòng)。3周后開始被動(dòng)和自動(dòng)功能鍛煉，鍛煉幅度根據(jù)患者局部功能鍛煉情況逐漸增加。術(shù)后每月復(fù)查X線片，一般于術(shù)后8～12個(gè)月解除內(nèi)固定。

2 結(jié)果

術(shù)后53例患者均獲隨訪，按Rarlsson標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu)45例，良7例，差1例。其中術(shù)后出現(xiàn)患肩疼痛13例，其中10例于解除內(nèi)固定后疼痛緩解，3例仍殘留患肩疼痛，但均較解除內(nèi)固定前肩痛減輕。其中于術(shù)后X線復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)螺釘松動(dòng)者2例，3例發(fā)現(xiàn)鉤鋼板尖端變形，行患肢懸吊制動(dòng)后骨折脫位愈合;X線檢查顯示，肩峰下骨質(zhì)有吸收者9例，肩鎖關(guān)節(jié)面密度增高者3例。本組患肩疼痛病例中，其中3例在取出內(nèi)固定物時(shí)發(fā)現(xiàn)鉤鋼板尖端有磨損，關(guān)節(jié)內(nèi)有液體流出。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)分析:肩鎖關(guān)節(jié)面呈由外上向內(nèi)下的50°傾斜面，生理活動(dòng)度5～8°，其穩(wěn)定性由肩鎖韌帶提供前后移位的阻力，喙鎖韌帶提供上抬的阻力，斜方肌及胸鎖乳突肌提供抗重力作用。鎖骨鉤鋼板是通過鎖骨遠(yuǎn)端鋼板固定和穿過肩峰的鉤，形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，為肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)及周圍的軟組織提供一個(gè)穩(wěn)定的無張力的愈合環(huán)境，也保留了肩鎖關(guān)節(jié)的一定微動(dòng)，符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)。

3.2 肩痛原因分析

3.2.1 鎖骨鉤撞擊肩峰:鎖骨鉤鋼板的作用原理是通過鋼板在鎖骨上的固定與插入肩峰下的鎖骨鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)的壓力，保持鎖骨遠(yuǎn)端或肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位。但下壓的力量越大，鎖骨鉤傳到肩峰下的力量也就越大。在本組資料中，術(shù)后復(fù)查的X線檢查結(jié)果顯示，部分患者的鉤鋼板僅鉤尖與肩峰骨質(zhì)接觸，更加大了骨質(zhì)的應(yīng)力。同時(shí)，鎖骨鉤尖端的微動(dòng)，造成肩峰下骨質(zhì)的反復(fù)磨損、疏松、吸收，從而造成肩部疼痛。

3.2.2 鎖骨鉤鋼板安放位置及塑形欠佳:鎖骨鉤鋼板與肩峰下的鎖骨鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)的壓力，保持鎖骨遠(yuǎn)端或肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位。但鎖骨鉤鋼板的垂直部分長度基本是一定的，而患者肩峰部骨質(zhì)的厚度卻存在差異。因此大部分患者使用鎖骨鉤鋼板效果良好，而部分患者因鋼板需強(qiáng)行下壓，才能保持與鎖骨接觸，安放螺釘。造成局部壓力過大，鎖骨近端螺釘成為高應(yīng)力區(qū)，出現(xiàn)螺釘周圍骨質(zhì)吸收，螺釘松動(dòng)。雖然經(jīng)塑形后，能使鋼板與鎖骨貼附，減少螺釘松動(dòng)，但也違背了內(nèi)固定不宜過多塑形的原則。由此引起的斷釘、斷板并不少見。同時(shí)，塑形的結(jié)果往往是雖然骨折或脫位得到糾正，但造成鉤部與肩峰接觸面減小的可能性更大。因此，筆者認(rèn)為，如能增加鉤鋼板鉤部的不同型號(hào)，效果可能更好[1]。

3.2.3 其他:肩鎖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)破碎關(guān)節(jié)軟骨組織、骨折片、損傷的韌帶組織、出血均可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)局部慢性疼痛。術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛中，以外展時(shí)疼痛尤為明顯。于取出內(nèi)固定后疼痛大部分得以緩解[2]。本組病例中，其中10例于解除內(nèi)固定后疼痛緩解。考慮原因?yàn)殇摪寮忏^端占據(jù)了肩峰下空間，增加了“第二肩關(guān)節(jié)腔”的壓力，同時(shí)在肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)外旋，外旋的岡上肌腱與鋼板尖端碰撞，引起疼痛，造成外展、上舉活動(dòng)因疼痛而終止。術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長，缺乏早期的功能鍛煉;或者患者拒絕活動(dòng)，局部滲出粘連，均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)時(shí)疼痛。在中老年中尤為常見。

3.3 對(duì)策:為提高手術(shù)效果，減少肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，筆者認(rèn)為，在治療中應(yīng)做到:①鋼板的良好塑形，使鋼板與鎖骨自然貼附，又保持一定的壓力，保證肩鎖關(guān)節(jié)的良好復(fù)位;②鋼板應(yīng)緊貼肩峰下插入，避免軟組織或肩袖組織的嵌入卡壓，而造成疼痛;③清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的骨、軟骨組織，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;④修復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉等組織，有利于軟組織的愈合和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定;⑤早期行功能鍛煉，可利于早期活動(dòng)，減少肩關(guān)節(jié)的僵硬，有利于功能的恢復(fù)，減少疼痛。肩痛是鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常見的并發(fā)癥[3]，但其治療效果也顯而易見。鎖骨鉤鋼板具有符合局部解剖結(jié)構(gòu)、操作簡便、固定確切和手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的好方法。但手術(shù)所引起的患肩疼痛也相對(duì)較多，解除內(nèi)固定后疼痛大部分可緩解。因此，在獲得骨折脫位愈合的同時(shí)，應(yīng)兼顧患者的臨床感受，愈合后及時(shí)解除內(nèi)固定，減少并發(fā)癥。

[1] 朱義用，汪建良，許科峰，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的肩痛原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(7):692.

[2] 譚紅略，王生介，趙金坤，等.鎖骨鉤鋼板治療新鮮TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(1):69.

[3] 顧昕，史永振，張立國，等.鎖骨鉤鋼板與喙鎖螺釘治療TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(7):606.