賀小麗，鄒華英，曾良，葉志萍，李艷梅，宋嬌

(江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng)337016)

腹腔鏡手術(shù)是日益成熟的微創(chuàng)外科技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)更快、腸黏連發(fā)生概率低、術(shù)后患者的疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。 畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤， 腹腔鏡下畸胎瘤剝除術(shù)具有優(yōu)勢(shì)， 已逐漸成為良性附件包塊首選手術(shù)方式。 但此術(shù)中容易發(fā)生瘤體破裂，導(dǎo)致內(nèi)容物污染盆腹腔，且囊內(nèi)外溢皮質(zhì)物質(zhì)(含中性脂肪、脂肪酸等成分)， 鱗狀細(xì)胞碎屑等均可刺激腹膜增厚形成慢性肉芽腫或伴發(fā)散在鈣鹽沉著[2]，故避免瘤體破裂及破裂后內(nèi)容物污染盆腹腔備受關(guān)注。 卵巢畸胎瘤的完整剔除及取出、 止血是腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)難題。 我院自2008 年11 月至2012 年7 月行腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剔除術(shù)共60 例, 采用上述方法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治2008 年11 月至2012 年7 月我院60 例患者, 年齡18-45 歲, 平均32 歲, 其中已婚未育者5 例，未婚者1 例。 既往有腹部手術(shù)史者8 例。 腹腔鏡手術(shù)指征：(1)經(jīng)B 超及婦檢考慮為卵巢畸胎瘤；(2) 卵巢畸胎瘤瘤體直徑3-10cm；(3)腫瘤標(biāo)志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原) 均正常。 (4)行盆腔CT 或MRI 檢查，排除惡性。 術(shù)后病檢證實(shí)為成熟囊性畸胎瘤。

1.2 手術(shù)方法 取膀胱截石位, 氣管內(nèi)麻醉。 經(jīng)臍部穿刺點(diǎn)放入直徑10 mm 套管穿刺針, 氣腹成功后改頭高臀低位，放入腹腔鏡, 仔細(xì)觀察盆腔情況,排除卵巢畸胎瘤惡性可能(如腫瘤表面有穿破, 盆腔有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、腹水等)后行畸胎瘤剔除術(shù)。在左右下腹分別置入10mm、5mm 穿刺套管。 在剝離腫瘤前在瘤體下方放置1 塊濕紗布(7×72cm2)，鉗夾卵巢固有韌帶，暴露卵巢囊腫表面，于卵巢囊腫表面薄弱處，沿卵巢縱軸方向，距卵巢門約2-3cm，用單極電鉤快速電凝表面并切開包膜層， 鉗夾提起切口上緣包膜，分離卵巢皮質(zhì)與囊腫壁間的間隙，逐步擴(kuò)大切口達(dá)囊腫周徑的1/2-2/3。 將卵巢囊腫初步形成1 個(gè)剝離面后，以操作鉗“卷地毯”樣鉗起需保留部分皮質(zhì)， 術(shù)者用鉗背以相反方向下輕壓瘤體，必要時(shí)用鉗或剪分離黏連，即可將腫瘤大部分剝離， 再用電剪沿原切口方向?qū)⒍嘤嗦殉财べ|(zhì)連同囊腫一并切除。 剝離瘤體見有活動(dòng)性出血，邊沖水邊電凝止血， 近卵巢門附著及難暴露處用吸引管將卵巢皮質(zhì)層頂住， 雙極電凝相對(duì)應(yīng)卵巢內(nèi)壁創(chuàng)面，較大創(chuàng)面予以可吸收縫線縫合，形成新卵巢。置入1 個(gè)14cm×14cm 的標(biāo)本袋,然后將剔出的腫瘤放入袋內(nèi)，并置于子宮直腸窩, 將腫瘤在袋內(nèi)用剪刀切開囊壁, 吸出囊內(nèi)油脂等液態(tài)成份, 然后用抓鉗通過10mm 穿刺套管將軟骨、毛發(fā)、腫瘤壁等有形成份取出,并吸凈溢出于塑料袋內(nèi)的皮脂等物后, 最后將空袋經(jīng)左下腹穿刺孔取出，再將紗塊用標(biāo)本袋取出。 切記要在腹腔鏡監(jiān)視下，勿使用暴力牽拉，將標(biāo)本殘留腹腔。 術(shù)畢仍需用生理鹽水沖洗腹腔,洗凈漏出于腹腔的腫瘤內(nèi)容物。

2 結(jié)果

60 例患者手術(shù)順利, 無中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)者。剔除囊腫直徑3-10cm, 雙側(cè)卵巢畸胎瘤2 例； 手術(shù)時(shí)間40-130min, 平均65min； 術(shù)中失血10-80ml,平均20ml， 所有手術(shù)標(biāo)本病理檢查均為卵巢成熟畸胎瘤。術(shù)后6h 撤除導(dǎo)尿管，均自解小便。術(shù)后12h恢復(fù)正常飲食, 生活自理。術(shù)后體溫超過38℃者2例, 最高達(dá)38.4℃，占3.79%。 均無皮下氣腫、切口感染、化學(xué)性腹膜炎發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡下行畸胎瘤剔除術(shù)中如發(fā)生內(nèi)容物遺漏將導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜刺激癥狀， 甚至腹腔肉芽腫形成，并可能導(dǎo)致術(shù)后黏連及可能引起的不孕。 據(jù)報(bào)道卵巢成熟畸胎瘤切除術(shù)后化學(xué)性腹膜炎的發(fā)病率為0.2%[3]。 同時(shí), 大量皮脂樣囊內(nèi)容物溢出于腹腔, 使清洗非常困難。 若卵巢瘤較大，創(chuàng)面止血困難，故在腹腔鏡手術(shù)中, 如何避免皮脂及毛發(fā)溢漏于腹腔及止血問題， 一直是困擾眾多手術(shù)醫(yī)生的難題。

3.1 如何防止腹腔污染 (1)腹腔鏡下行畸胎瘤剔除術(shù)中，如果采用直接撕拉剝離瘤體包膜，隨著剝離面積增加，包膜受力點(diǎn)與施力點(diǎn)距離增大，包膜受力點(diǎn)所受牽拉力量也增大，瘤體的張力變大，裸露的卵巢囊壁在變大的張力下容易破裂。 本研究中采用成熟畸胎瘤改良剔除術(shù)，予以“卷地毯”方式剝離瘤體，能卷起整層包膜層，剝離時(shí)包膜受力點(diǎn)與施力點(diǎn)距離變化小，包膜受力均稱，瘤體的張力無變化，可有效防止破裂。 (2)采用腹腔內(nèi)置放濕紗布在瘤體下方，若有破裂，油脂及毛發(fā)都會(huì)留在紗布上，避免瘤體內(nèi)容物流向盆腹腔及腸絆間，致清洗困難， 腫瘤剔除完畢后用標(biāo)本袋從腹腔中取出紗布。 (3)在術(shù)中, 將腫瘤放入標(biāo)本袋后, 置于子宮直腸窩處, 在腹腔鏡直視下進(jìn)行操作, 先在袋內(nèi)剪破腫瘤囊壁, 吸出囊內(nèi)皮脂, 鉗出軟骨、 毛發(fā)及囊壁等有形成分, 再將空的塑料袋自左下腹穿刺孔取出, 這種操作的好處在于腫瘤切開后溢出的囊液局限于標(biāo)本袋內(nèi), 容易吸凈, 且操作在直視下進(jìn)行, 避免了需去除套管后反復(fù)經(jīng)穿刺孔的盲目操作可能導(dǎo)致的溢漏和皮下氣腫。 本組手術(shù)時(shí)將未破裂的囊腫放入塑料袋取出者共58 例，2 例破裂后部分油脂流在紗布上。 取出腹腔是均無囊液外滲, 無皮下氣腫產(chǎn)生。 以上3 種方法更能有效防止切口感染, 化學(xué)性腹膜炎發(fā)生。

3.2 如何減少對(duì)卵巢功能的影響 任何卵巢手術(shù)都會(huì)不同程度影響卵巢功能， 表現(xiàn)為E2下降同時(shí)伴FSH、LH 的升高，將影響雌激素分泌，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。 目前關(guān)于卵巢手術(shù)腹腔鏡下剔除術(shù)已經(jīng)成為首選的手術(shù)方式。 關(guān)鍵是剔除后，既要達(dá)到止血又不能損傷卵巢組織。 鏡下縫合止血能夠良好地保留卵巢皮質(zhì)的卵泡和血供， 從而最大限度地保護(hù)卵巢功能。 但縫合后由于縫線的作用，出現(xiàn)非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，引起組織黏連，若卵巢腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)，將增加剔除難度[4]。 然而，電外科仍是目前腹腔鏡手術(shù)盆腔內(nèi)止血使用最常用、 最節(jié)省的方法，電凝是利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，它使受熱的組織局部溫度升高， 致使組織細(xì)胞變性→壞死→干燥→氣化→碳化，達(dá)到止血和分離作用。因此，如何掌握電外科手術(shù)技巧，如功率的大小、作用的時(shí)間、止血的精確度就顯得非常重要。 婦科腹腔鏡宜采用雙極電凝，不使用單極電凝。 我院在剝離瘤體見有活動(dòng)性出血時(shí)邊沖水，邊電凝止血，近卵巢門附著及難暴露處用吸引管頂住卵巢皮質(zhì)外層，使卵巢位置固定，更好暴露視野，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，雙極電凝相對(duì)應(yīng)卵巢內(nèi)壁創(chuàng)面，此種方法更能有效止血，縮短手術(shù)電凝時(shí)間，最大限度保護(hù)卵巢功能。

總之， 腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剔除術(shù)， 具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)中操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)患者身體和心理影響小,臨床效果好,易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1]沈保華.腹腔鏡手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹62 例分析[J].江西醫(yī)藥,2011,46(3)：222-223.

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[4]李光儀,陳露詩.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治[M].北京：人民出版社.2010.1(1)：401.