蘭垂秋，傅艷群

(江西萍鄉(xiāng)礦務(wù)局總醫(yī)院腎病科，萍鄉(xiāng)337055)

維持性血液透析是尿毒癥患者腎臟替代治療最常見的方法之一， 而低血壓是透析中最常見的急性并發(fā)癥,占20%-40%[1]。 我院血液凈化中心于2011 年1 月至2012 年1 月在透析過程中發(fā)生低血壓66 例，現(xiàn)對(duì)發(fā)生原因進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本組66 例中，男42 例，女24 例，年齡25 至70 歲。 其中慢性腎炎31 例，糖尿病腎病15 例，高血壓腎損害11 例，梗阻性腎病5 例，多囊腎2 例，痛風(fēng)性腎病2 例，共進(jìn)行血液透析4000例次，發(fā)生低血壓72 例次，透析1h 內(nèi)發(fā)生的低血壓8 例次(11.11%)，透析3h 后出現(xiàn)的低血壓64 例次(88.89%).

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 與透析前血壓相比平均動(dòng)脈壓下降30mmHg 或收縮壓降至90 mmHg 以下[2]，可無任何癥狀，或伴有低血壓的癥狀：輕者頭暈、眼花、出汗、惡心嘔吐或打哈欠、便意，重者昏厥、大小便失禁。

1.3 透析方法 血透機(jī)型為費(fèi)森尤斯4008B， 血液透析器為金寶，透析液為天津海諾德醫(yī)用透析液。予以1 周2 次血液透析， 透析時(shí)間4h， 血流量為180-250ml/min，透析液流量500ml/min。

1.4 低血壓處理 根據(jù)病史識(shí)別易患患者, 準(zhǔn)確評(píng)估干體重，忠告患者嚴(yán)格限制水分的攝入，每次超濾量應(yīng)不超過體重3%-5%。 對(duì)易患患者避免透析前服用降壓藥物和透析中進(jìn)食。 一旦出現(xiàn)低血壓應(yīng)采取如下措施：(1)一般處理：囑取平臥位、頭低位，予以低流量氧氣吸入；有嘔吐者應(yīng)將頭側(cè)向一邊，以保持呼吸道通暢；減慢血泵的轉(zhuǎn)速，降低跨膜壓；減少或停止單位時(shí)間內(nèi)的脫水量。 (2)對(duì)癥處理：快速補(bǔ)充液體。 可給與50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉液或生理鹽水迅速擴(kuò)充血容量，可重復(fù)使用至血壓回穩(wěn)。如有可能，給予白蛋白、血漿。連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓至血壓回穩(wěn)后改常規(guī)監(jiān)測(cè)。 (3)如持續(xù)低血壓，可予以升壓藥，必要時(shí)終止透析，對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

2.1 低血壓原因分析 有效血容器不足致低血壓46 例次心血管病致低血壓、12 例次藥物引起低血壓8 例，其他原因?yàn)? 例次。

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸 66 例患者在血液透析中發(fā)生低血壓72 例次，其中有70 例次(97.22%)經(jīng)對(duì)發(fā)生低血壓的原因進(jìn)行分析和總結(jié)并積極采取相應(yīng)的處理措施后血壓回升可繼續(xù)透析，2 例次(12.78%)停止透析，無1 例死亡。

3 討論

低血壓的發(fā)生有如下原因：(1) 有效血容量不足是最常見的原因。 常見于透析剛開始數(shù)分鐘或1h 內(nèi)及透析的后期。透析剛開始時(shí)，因?yàn)轶w外循環(huán)血流量突然增加，而血管的收縮反應(yīng)性低下，引起有效循環(huán)血容量不足所致。透析中需清除透析間期體內(nèi)潴留的水分，而這些水分主要來自血漿，其次源于從組織間隙進(jìn)入血管系統(tǒng)的水分；透析中后期由于透析中尿素、肌酐等毒素的清除，使血漿滲透壓迅速下降和細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的不平衡，造成毛細(xì)血管充盈較慢，從而引起血容量的不足。 本研究中為46 例次。(2)心血管病變。透析患者存在心臟功能的異常，主要表現(xiàn)為左心室肥厚和舒張功能不全以及心臟代償機(jī)制的受損。 同時(shí)尿毒癥毒素的侵襲，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，引起血管舒張因子產(chǎn)生增多，縮血管物質(zhì)減少，均可導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。由此引起的為12 例次。 (3)藥物使用。 透析前服用降壓藥物,降低了機(jī)體對(duì)容量減少引起的縮血管反應(yīng),容易發(fā)生透析中低血壓和透析后直立性低血壓[3]。 由此本研究中引起的為8 例次。 (4)其它。 輸血反應(yīng)、透析中后期進(jìn)食、糖尿病腎病血透中后期低血糖等也可引起低血壓的發(fā)生。 本研究發(fā)生為6例。

透析過程中低血壓的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果， 有預(yù)見性的處理是防止低血壓發(fā)生的關(guān)鍵。 本研究中有2 例為老年糖尿病腎病患者，重度貧血，合并有冠狀動(dòng)脈硬化所致灌注不足，經(jīng)一般及對(duì)癥處理，持續(xù)血壓低，予以停止透析。臨床醫(yī)師應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重，指導(dǎo)患者限制水、 鈉的攝入， 使透析期間體重增長(zhǎng)小于1kg/d或小于體重的3%-5%[4]，避免過多過快脫水，而誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生和血容量驟降引起的低血壓；同時(shí)采用高鈉、低溫透析，盡量避免透析中進(jìn)食，避免透析前服用降壓藥物， 加強(qiáng)血壓透析過程中的觀察， 及時(shí)正確干預(yù)低血壓發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血壓，達(dá)到預(yù)定透析目的，延長(zhǎng)患者生命，提高患者生活質(zhì)量。

[1]刁秀竹,黃業(yè)華,楊沐,等.高鈉透析及口服米多君預(yù)防血液透析相關(guān)低血壓[J].中國(guó)臨床保健雜志,2006,9(1)：36-37.

[2]王志剛.血液凈化學(xué)[M].第2 版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社.2003.409-415.

[3]吳小妮.慢性腎功能衰竭血液透析患者并發(fā)低血壓及其處理[J].中國(guó)臨床保健雜志,2004,7(5)：335-336.

[4]王梅.血液透析患者血壓控制的目標(biāo)值及其措施[J].中國(guó)血液凈化，2007,6：1-2.