程文松，李宣華，熊寶廷，陳守生

(江西省德安縣人民醫(yī)院，德安330400)

對于外科不明原因急腹癥， 需行剖腹探查以明確診斷。2009 年1 月至2012 年10 月我科42 例急腹癥行腹腔鏡探查術，其中37 例順利行腹腔鏡手術，5 例中轉(zhuǎn)開腹，手術均獲得成功。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22 例患者中男20 例， 女22例；19-79 歲，平均49 歲。 上消化道潰瘍穿孔并彌漫性腹膜炎18 例； 急性壞疽性闌尾炎并穿孔14例；膽囊結(jié)石伴急性壞疽性膽囊炎3 例；膽囊結(jié)石合并急性闌尾炎2 例； 外傷性結(jié)腸破裂并彌漫性腹膜炎1 例；結(jié)腸癌穿孔2 例；腹內(nèi)疝并腸破裂、腸壞死各1 例。 本組病例術前均視病情分別進行了腹腔穿刺、B 超、 腹部平片、CT 和血尿淀粉酶等多項檢查，38 例術前診斷與術后診斷相符，4 例不符。

1.2 手術方法 采用全麻， 術前置胃管及導尿管，臍做1 個小切口；建立人工氣腹，壓力維持在12-14mmHg，置入腹腔鏡，腹腔鏡探查肝、膽囊、胃、十二指腸、結(jié)腸、小腸、闌尾、及盆腔有無其他病變等。 探查明確診斷后，據(jù)病情選擇腹腔鏡下手術或中轉(zhuǎn)開腹手術。 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，選擇操作孔在劍突下和右側(cè)肋緣下做1 個小切口， 行腹腔鏡膽囊切除術； 上消化道潰瘍穿孔選擇操作孔在劍突下和右側(cè)肋緣下做1 個小切口， 行腹腔鏡消化道穿孔修補術； 急性壞疽性闌尾炎并穿孔選擇操作孔在臍恥中點及麥氏點做1 個小切口， 行腹腔鏡闌尾切除術； 結(jié)腸破裂及腹內(nèi)疝在腹腔鏡輔助下?lián)≡钗恢眠x擇適合的手術切口中轉(zhuǎn)開腹手術。

2 結(jié)果

42 例病人經(jīng)腹腔鏡探查術均明確診斷。 37 例成功完成腹腔鏡手術， 上消化道潰瘍穿孔患者出院后繼續(xù)正規(guī)口服抗?jié)兯幬锛案拈T螺旋桿菌藥物，并定期復查胃鏡至痊愈。 5 例中轉(zhuǎn)開腹手術；1 例開腹手術術后出現(xiàn)黏連性腸梗阻經(jīng)保守治療痊愈出院；2 例腹腔鏡闌尾切除術后出現(xiàn)切口感染,經(jīng)換藥痊愈。

3 討論

外科急腹癥是常見病、多發(fā)病，其特點是發(fā)病急、進展快、變化多、病情重；一旦延誤診斷，將會給病人帶來嚴重危害，甚至死亡。 對急腹癥做出及時而準確的診斷是治療的關鍵。 但即使臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，經(jīng)詳細的病史、體征、相關實驗室檢查、影像檢查及合理綜合分析，仍有一部分疾病不能明確診斷。據(jù)國外統(tǒng)計，這部分病人(經(jīng)非手術治療而痊愈或緩解， 其中有一部分病人最終仍未能確診)竟占全部急腹癥病人的1/3[1]。 然而絕大多數(shù)外科急腹癥需要手術治療，最終才可以明確診斷。 確實不能確診而又有手術指征的患者，腹腔鏡探查具有明顯優(yōu)勢。 據(jù)統(tǒng)計，腹腔鏡對急腹癥的確診率可達98%[2，3]。腹腔鏡探查術除了能提高急腹癥診斷水平的優(yōu)點外，腹腔鏡探查在急腹癥治療上也有一定的優(yōu)勢。 本組對急性闌尾炎、膽囊結(jié)石并膽囊炎、消化性穿孔、膽囊結(jié)石并闌尾炎均選擇腹腔鏡手術。其優(yōu)點：⑴明確病因，提高急腹癥的診斷率；⑵術后早期就能下床活動，促進腸道恢復，減少腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率；⑶選擇合適的手術切口，創(chuàng)傷小，減輕患者的痛苦，避免傳統(tǒng)剖腹探查切口選擇盲目性及切口感染、裂開；⑷腹腔鏡下沖洗徹底，可徹底探查病情，減少腹腔膿腫的發(fā)生。 其缺點：⑴有一定的手術禁忌征：在面對高齡、心肺功能差、不能耐受人工氣腹、有手術病史、廣泛腸黏連、血流動力學不穩(wěn)定、凝血功能障礙、腹腔內(nèi)嚴重感染等癥狀病人也不能使用腹腔鏡探查手術；⑵仍有2%急腹癥經(jīng)腹腔鏡探查不能明確診斷，因此在臨床工作中有明顯手術探查指征，但臨床癥狀及體征與探查結(jié)果不相符，或不能明確診斷，需立即行開腹探查術；⑶費用較傳統(tǒng)開腹探查手術費用高，但由于住院時間縮短及并發(fā)癥減少，總體費用并沒有明顯增高；⑷需要有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師才能順利完成；⑸腹腔鏡探查多需全麻下進行， 是一種有創(chuàng)檢查，可能出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。

總之，隨腹腔鏡技術日益成熟，臨床醫(yī)師的腹腔鏡手術經(jīng)驗日益豐富，手術安全效率高，腹腔鏡探查術在外科急腹癥中的應用將更加廣泛，如果腹腔鏡下不能進行治療，應果斷開腹。

[1]Salky BA, Edye MB.The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndromes [J].Surg Endosc，1998，12(7)：911.

[2]Chung RS, Diaz JJ,Chair V. Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen[J]. Surg Emdosc，1998，12(3)：219.

[3]羅紅杰,張曉瓊,李樂其,等.腹腔鏡修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔35 例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2010,15(5)：347-348.