王曉亮，吳乃君，齊艷鳳 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

腎綜合癥出血熱(HFRS)，也稱(chēng)流行性出血熱，是由HFRS病毒引起，由鼠類(lèi)傳播。臨床上可分為發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期，以發(fā)熱、出血和腎臟損害主為要臨床表現(xiàn)，少尿期常與低血壓休克期重疊而無(wú)明顯界限，可并發(fā)多器官功能衰竭，精神障礙也是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，但多數(shù)癥狀輕微，持續(xù)時(shí)間較短［1］。2011年6月21日我科收治了1例腎綜合征出血熱的患者，以無(wú)尿、皮下出血和精神障礙為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)對(duì)癥、聯(lián)合靜－靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療及相關(guān)護(hù)理，癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，46歲，因發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉4 d及無(wú)尿2 d入我院傳染科。T 37.8℃。患者顏面皮膚潮紅，心電吸盤(pán)處可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，球結(jié)膜水腫，咽部無(wú)充血，雙腎區(qū)叩擊痛(+)。腹部彩超顯示雙腎改變，患者無(wú)尿。輔助檢查PLT:66×109，BUN 32.83 mmol/L，CRE 838.7 μmol/L，K+6.11 mmol/L，Na+142 mmol/L。入院后經(jīng)醫(yī)生診斷為腎綜合征出血熱少尿期、危重期。入院后第2天行血液透析2 h，第3天透析4 h，復(fù)查 PLT 79 ×109，BUN 26.26 mmol/L，CRE 793.1 μmol/L，K+4.3 mmol/L，Na+134 mmol/L?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)不清，胡言亂語(yǔ)，問(wèn)話不能回答。給予透析第4天后患者意識(shí)無(wú)改善轉(zhuǎn)入ICU科行血液濾過(guò)治療，第2天患者意識(shí)清楚，BUN 6.49 mmol/L，CRE 177.4 μmol/L，K+4.69 mmol/L，Na+141.8 mmol/L。第4天皮膚潮紅水腫，心電吸盤(pán)處出血點(diǎn)較前好轉(zhuǎn)，球結(jié)膜水腫癥狀消失。

2 護(hù)理

2.1 少尿期并發(fā)精神癥狀護(hù)理

2.1.1 少尿期為本病的極期:患者以少尿或無(wú)尿、尿毒癥、水和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為特征，患者本期均有惡心、嘔吐等重癥胃腸道癥狀，尿中常伴有膜狀物。給予準(zhǔn)確記錄24 h出入量，使用帶有明顯刻度的容器精確測(cè)量。遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，密切觀察利尿效果。監(jiān)測(cè)血鉀、鎂、鈉等電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正酸中毒和高鉀血癥。絕對(duì)臥床休息可以減少血漿外滲和組織臟器的出血，避免病情加重。

2.1.2 精神癥狀護(hù)理:該患者入科后存在嚴(yán)重的譫妄和躁動(dòng)，給予口咽通氣道放到口腔內(nèi)防止了雙唇和舌的咬傷;用毛巾包住雙手適當(dāng)?shù)募s束防止了傷人和自傷，及有效的保護(hù)了股靜脈置管的安全和CVVH的順利進(jìn)行。創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境，減少不良刺激，治療護(hù)理工作盡量集中，并給予積極的心理疏導(dǎo)。

2.2 聯(lián)合CVVH治療護(hù)理:設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，建立特護(hù)記錄單和床旁血液濾過(guò)治療觀察記錄單，包括對(duì)患者病情變化監(jiān)測(cè)和對(duì)血液濾過(guò)治療的技術(shù)監(jiān)測(cè)。

2.2.1 嚴(yán)密觀察患者病情變化:①心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者神志、意識(shí)的變化;②定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫，治療過(guò)程中部分患者因?yàn)樵贑VVH治療中置換液量或血流量低時(shí)，熱能丟失較多，體溫較低，甚至體溫低于35.5℃［2］，治療中根據(jù)體溫高低應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)器的加溫裝置，適當(dāng)提高置換液溫度，使體溫回升。③準(zhǔn)確記錄出入量，記錄1次/h，隨時(shí)注意保持出入量平衡，避免患者因超濾過(guò)多引起低血壓休克或補(bǔ)液不當(dāng)發(fā)生心力衰竭水腫。④定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、凝血、血?dú)夥治龅鹊淖兓?，根?jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整置換液配方和治療時(shí)間。

2.2.2 CVVH治療各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè):①全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈壓，跨膜壓(TMP)，濾器前壓，濾液壓，液體溫度，血流量等指標(biāo)值。②盡量減少機(jī)器報(bào)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)警原因即時(shí)處理。例如血流量不足時(shí)，動(dòng)脈負(fù)壓會(huì)增大而報(bào)警;靜脈壓高報(bào)警則提示血液回流受阻;靜脈壓、濾器前壓、TMP均升高時(shí)，要警惕管道和濾器是否出現(xiàn)凝血等均要及時(shí)處理以確保治療的有效進(jìn)行。

2.2.3 血管通路的管理:維持血管通路的通暢是持續(xù)床旁血液濾過(guò)治療有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。保證雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無(wú)脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生;置管口局部敷料清潔、干燥;潮濕、污染時(shí)，及時(shí)予以換藥，減少感染機(jī)會(huì)。還應(yīng)注意觀察局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫等。該患者由于有意識(shí)障礙，存在躁動(dòng)，要保持好管路的固定，必要時(shí)給與鎮(zhèn)靜，防止管路脫落。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防:凝血和出血是最常見(jiàn)并發(fā)癥，凝血的原因是使用抗凝劑用量過(guò)小或高凝狀態(tài)患者。在治療中應(yīng)注意觀察濾器端蓋上血液分布是否均勻，濾器纖維顏色有無(wú)變深或條索狀形成，靜脈壺的濾網(wǎng)有無(wú)凝血塊形成或顏色變深，或?yàn)V出液明顯減小。我們通過(guò)檢查后，可根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑用量。采用勻速同步體外肝素化抗凝能滿足連續(xù)性血液凈化的抗凝要求，抗凝效果更好［3］。出血，由于CVVH治療過(guò)程中使用抗凝劑，造成患者存在出血的傾向，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)及傷口持續(xù)滲血，可通過(guò)降低抗凝劑用量或局部壓迫止血。對(duì)于有出血傾向的患者，可采取特殊療法以維持體外循環(huán)中的抗凝作用，如采用低分子肝素、枸椽酸，置換液前釋稀法及其他技術(shù)抗凝，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)［4］。

但此患者因血小板減少、身上并發(fā)出血點(diǎn)所以一直以無(wú)肝素進(jìn)行CVVH。每4小時(shí)進(jìn)行1次血常規(guī)和凝血檢查，注意血小板和出凝血的變化，防止有凝血和出血的發(fā)生;血小板減少給予及時(shí)的血小板輸入。

3 小結(jié)

此例患者病情嚴(yán)重，病情變化較快，發(fā)病后迅速進(jìn)入無(wú)尿期且并發(fā)嚴(yán)重精神癥狀，在充分鎮(zhèn)靜情況下行CVVH治療，病情好轉(zhuǎn)較快，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)充分了解此病的臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展變化情況，患者的生活自理能力受到限制，加上復(fù)雜儀器設(shè)備和監(jiān)護(hù)措施使患者心理上承受很大的壓力，約束帶的使用更增加了患者的煩躁和不合作，及無(wú)家人的陪護(hù)和ICU的環(huán)境會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮和恐懼，這些都會(huì)使患者產(chǎn)生ICU綜合征，認(rèn)真監(jiān)測(cè)患者意識(shí)變化，對(duì)于出現(xiàn)精神癥狀的患者，應(yīng)加強(qiáng)安全防范，注意對(duì)患者各項(xiàng)治療護(hù)理操作要集中，給予屏風(fēng)遮擋。保證治療的有效性，積極預(yù)防CVVH治療中可能出現(xiàn)的意外拔管等不良事件的發(fā)生。

［1］高關(guān)法，孫余明，吳 力.腎綜合征出血熱精神障礙分析法［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，27(3):290.

［2］孫 琳，李 琳.連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)治療重癥急性腎功能衰竭的監(jiān)護(hù)［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2004，5(28):392.

［3］黎漸英，葉曉青，黃卓燕，等.連續(xù)性血液凈化的兩種兩種抗凝方法效果比較及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(6):506.

［4］黎磊石，季 大.連續(xù)性血液凈化［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2004:133.