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(青島市市立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266011)

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥，鼻腔隱蔽部位的出血應(yīng)用常規(guī)方法治療常難以奏效。2010年4月—2011年5月，我科應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下帶吸引功能的單極電凝止血治療難治性鼻出血病人71例，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

多次行前鼻腔填塞及前后鼻腔填塞治療無效的鼻出血病人71例(排除鼻咽癌、鼻腔鼻竇腫瘤、血液病及遺傳性毛細(xì)血管擴張癥等引起的出血)，男58例，女13例；年齡36～87歲，平均57歲，其中30～40歲者2例，41～50歲19例，51～60歲31例，61～70歲14例，71～80歲4例，80歲以上1例；病程2～10 d。行1次鼻腔填塞者7例，2次填塞者37例，3次填塞者24例，4次及以上填塞者3次；左側(cè)鼻腔出血41例次，右側(cè)鼻腔出血31例次，其中雙側(cè)鼻腔出血1例；并發(fā)高血壓40例，冠心病6例，糖尿病5例，輕度貧血32例，中度貧血21例，重度貧血2例。

1.2 治療方法

病人入院后常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等相關(guān)檢查，必要時給予鼻竇CT檢查。并發(fā)高血壓者給予降壓藥物治療，并發(fā)冠心病及糖尿病者亦給予相應(yīng)治療。麻醉方法：貧血較重，精神高度緊張，對疼痛不能耐受或有并發(fā)癥者采取經(jīng)口氣管插管全麻加鼻腔局部黏膜麻醉；其他病人采取鼻腔局部黏膜麻醉。鼻腔局部黏膜麻醉方法：病人取平臥位，首先取出鼻腔填塞物，予10 g/L地卡因+腎上腺素棉片行鼻腔黏膜收斂麻醉2～3次，注意棉片要填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道，使之充分暴露，以便鼻內(nèi)鏡檢查；伴有嚴(yán)重鼻中隔偏曲影響鼻內(nèi)鏡檢查者同時行鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲手術(shù)。以0° 鼻內(nèi)鏡在吸引器充分清除鼻腔內(nèi)血性分泌物后，仔細(xì)尋找出血點。按照由前向后、自下而上的順序，如遇活動性出血，則以吸引器沿血流方向?qū)ふ?。?yīng)用帶有吸引功能的單極電凝，遇到黏膜粟粒狀突起為可疑出血點或黏膜糜爛處，以小棉片輕拭，如發(fā)生活動性出血，則及時吸除血液，予以適度燒灼至黏膜蒼白，觸之無滲血；如遇動脈搏動性或噴射狀出血，則使用帶吸引的電凝一邊吸除大量血液，一邊予以電凝治療，直至出血停止。電凝功率不可過大，輸出功率為50 W，燒灼持續(xù)時間為1～2 s，防止出現(xiàn)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。電凝術(shù)后應(yīng)用納希棉及鼻膨脹海綿填塞。

2 結(jié) 果

本組71例病人均手術(shù)順利，68例(包括1例雙側(cè)鼻腔出血者)一次手術(shù)找到出血點并電凝止血治愈，治愈率95.8%； 3例未找到出血點，其中1例經(jīng)2次鼻內(nèi)鏡手術(shù)找到出血點，位于下鼻甲后邊緣朝向鼻咽后壁方向側(cè)，予以電凝止血；1例于鼻內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)在嗅裂上方之鼻腔頂部有血液流下，因該處呈縫隙狀鼻內(nèi)鏡無法伸進查看到出血點，亦無法應(yīng)用電凝，故給予加強膨脹海綿填塞，延遲(4～5 d)撤除填塞物，未再出血；另1例未找到出血點者術(shù)后經(jīng)出血側(cè)鼻腔充分填塞壓迫，術(shù)后延遲分次撤出填塞物后未再出血。鼻腔填塞時間較長者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。出血部位位于鼻中隔前上1例，下鼻道穹窿處13例，下鼻道后部12例，下鼻甲后邊緣1例，篩漏斗1例，中鼻道20例，中鼻甲后部3例，中鼻甲基板下邊緣1例，嗅裂10例，嗅裂上部鼻頂1例，蝶篩隱窩5例，吳氏靜脈叢4例(1例雙側(cè)鼻腔出血)。術(shù)后隨訪6個月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

本文對71例難治性鼻出血病人分析顯示，該病有以下特點：①病人以40～70歲中老年男性居多，多數(shù)病人并發(fā)高血壓，提示中老年且并發(fā)高血壓者是難治性鼻出血的高發(fā)人群；②出血部位隱蔽，大多在前鼻鏡下不能窺見，如下鼻道、中鼻道、嗅裂、蝶篩隱窩等處，有些甚至在下鼻甲后邊緣、中鼻甲基板下邊緣、嗅裂上部鼻頂處及篩漏斗等極少見的部位，常規(guī)的鼻腔填塞無法壓迫到出血點，導(dǎo)致出血反復(fù)發(fā)作，必須在鼻內(nèi)鏡協(xié)助下才能發(fā)現(xiàn)出血點予以徹底止血。

對于高血壓鼻出血病人術(shù)前完善心血管系統(tǒng)檢查，并積極予以對癥治療，進行規(guī)律性血壓監(jiān)測，有條件者血壓控制在18.62/11.97 kPa以下，方可手術(shù)。手術(shù)全程監(jiān)測血壓變化，全麻者不必像其他鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制低血壓狀態(tài)，因為血壓太低，血管斷端回縮，反而不利于尋找出血點，維持血壓在18.62/11.97 kPa左右即可。局麻者術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。術(shù)后密切監(jiān)測血壓變化，應(yīng)用口服或者靜脈降壓藥物控制血壓。降壓藥物以降低心率(如鹽酸普萘洛爾片)、減少血容量(如雙氫克尿噻)及長效降壓(如硝苯地平控釋片等)為宜。

對于鼻出血尤其是經(jīng)門診反復(fù)鼻腔填塞無效的難治性鼻出血病人的治療，既往有文獻報道鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療及Nd:YAG激光治療是有效的方式[1]。鼻內(nèi)鏡具有照明好、亮度強、視角大、分辨率高等優(yōu)點，采用不同角度的鼻內(nèi)鏡，可以對鼻腔全方位觀察，基本上沒有盲區(qū)，且觀察視野清晰[2]，在充分的鼻黏膜收斂后鼻內(nèi)鏡可及下鼻道、中鼻道、嗅裂、蝶篩隱窩及鼻咽部等隱蔽部位，于直視下查找及處理出血點(本組1例嗅裂上部鼻頂處之縫隙內(nèi)出血，鼻內(nèi)鏡亦無法窺及)。傳統(tǒng)的填塞治療，不僅嚴(yán)重?fù)p傷鼻腔黏膜，且填塞過程中病人痛苦大，并可引起頭痛、低氧癥狀，影響正常睡眠和呼吸，很難保證治療的效果[3]。鼻腔空間原本相對狹小, 隱蔽部位更為狹窄，雙極電凝體積大，易損傷鼻黏膜，且不易到達出血部位；一般的電凝頭不帶吸引器裝置，出血較多時，需要先用吸引器吸凈血液，或用腎上腺素棉片壓迫止血，然后才能電凝，延長了手術(shù)時間，而且電凝時產(chǎn)生的煙霧易使鏡頭模糊而影響視野。

本文治療結(jié)果顯示，將鼻內(nèi)鏡與單極電凝結(jié)合應(yīng)用于難治性鼻出血的治療，一次手術(shù)找到出血點并電凝止血治愈率為95.8%，療效確切。與傳統(tǒng)的鼻腔填塞方法相比，鼻內(nèi)鏡止血痛苦小，準(zhǔn)確率高，止血徹底，可同期行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)等；而且?guī)膯螛O電凝體積小，更適合活動性出血者，在吸除出血的同時進行電凝止血，較不帶吸引的電凝具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，與常規(guī)鼻腔填塞相比，鼻內(nèi)鏡下帶吸引功能的單極電凝手術(shù)治療難治性鼻出血是療效可靠、可推薦的治療方法。

[1] 徐永生,徐健. 鼻內(nèi)鏡下Nd:YAG激光治療鼻腔深部出血的效果[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2006,21(6):522,524.

[2] 孫文海,孫彥,李娜,等. 鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體切除術(shù)的臨床研究[J]. 青島大學(xué)醫(yī)院學(xué)報, 2005,41(1):20-21.

[3] 史余勇,劉定榮. 鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血448例[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報, 2011,25(4):62-64.