王 芳（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，江蘇 蘇州 215006）

舌癌是口腔頜面部中最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居口腔頜面部的第一位，男性多于女性，多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，特別是在舌前2/3的部位；腺癌比較少見，多位于舌根部；舌根部有時(shí)亦可發(fā)生淋巴上皮癌及未分化癌。常用的治療方法是做患側(cè)舌病灶擴(kuò)大切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)造成舌體的缺損，嚴(yán)重影響患者語(yǔ)言、咀嚼和吞咽功能[1]。及時(shí)修復(fù)舌體組織的缺損，能夠維持舌體的正常形態(tài)，恢復(fù)其基本的生理功能[2]。皮瓣移植術(shù)是一種比較理想的修復(fù)手段，其成功率可達(dá)95%～99%，但手術(shù)成功與否與皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象的觀察護(hù)理有重要關(guān)系[3-4]。10例舌癌根治術(shù)同期胸大肌皮瓣修復(fù)的患者，經(jīng)手術(shù)治療及對(duì)皮瓣科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的觀察和護(hù)理，效果良好，皮瓣全部存活，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2010年9月～2012年5月，舌癌根治術(shù)加胸大肌皮瓣移植的患者10例，男7例，女3例，年齡45～70歲，平均60.8歲。術(shù)后經(jīng)補(bǔ)液抗炎、消腫、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持等治療及對(duì)皮瓣科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的觀察和護(hù)理，10例皮瓣全部存活，出院后接受放療或化療，效果良好。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 常規(guī)檢查：心電圖、胸透、血常規(guī)、血凝常規(guī)，生化全套及輸血全套等檢查，肝膽B(tài)超、頭顱MR排除器官轉(zhuǎn)移；術(shù)前配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)，禁食禁飲10 h。

2.2 口腔護(hù)理：術(shù)前3 d漱口，用呋喃西林液或牙齦炎沖洗劑含漱，保持口腔清潔。術(shù)前1 d，做好口周備皮。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 皮瓣的觀察

3.1.1 顏色觀察：術(shù)后24 h后，1次/30 min；24～72 h，1次/1～2 h；4～7 d，1次/4～6 h，并做好記錄。正常皮瓣1～2 d內(nèi)較蒼白，或呈淡紅色。如為靜脈回流不良，皮瓣顏色變紫淤血；如為動(dòng)脈供血不足，皮瓣顏色顯蒼白。

3.1.2 皮紋及質(zhì)地觀察：正常皮瓣術(shù)后輕度腫脹，表面應(yīng)有皮紋皺褶，而對(duì)于出現(xiàn)血管危象的皮瓣，則會(huì)出現(xiàn)明顯水腫，質(zhì)地變硬失去彈性，皮紋也會(huì)消失。

3.1.3 溫度觀察：測(cè)量皮瓣溫度，并與近旁的健側(cè)舌組織相對(duì)照。正常情況下術(shù)后2～3 d皮瓣溫度低于健側(cè)1.0～1.5℃。如果低于健側(cè)2.0～3.0℃，為動(dòng)脈供血不足；若皮瓣暗紅，皮溫低于健側(cè)3～5℃，多為靜脈回流障礙。如皮瓣溫度過(guò)低，加上顏色的變化，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。

3.1.4 毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：用一根無(wú)菌棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移去棉簽。正常情況下皮瓣在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。如果充盈時(shí)間縮短，提示靜脈回流不暢；若充盈時(shí)間延長(zhǎng)，則提示皮瓣動(dòng)脈供血不足。

3.2 皮瓣的護(hù)理：情緒緊張、疼痛、寒冷、血腫、引流管壓迫、感染、體位及活動(dòng)不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)缺乏是導(dǎo)致血管危象的主要原因[5-8]。因此在臨床護(hù)理過(guò)程中我們應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理。

3.2.1 體位護(hù)理：應(yīng)防止血管吻合處發(fā)生受壓、扭曲、牽張，術(shù)畢搬動(dòng)患者至病床時(shí)，防止頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)；平臥位時(shí)，床頭抬高30°，防止后仰，頭略偏向血管吻合側(cè)，頭頸部制動(dòng)。本組10例均采用棉襪灌米的方式固定制動(dòng)，一般用25～27型號(hào)的棉襪，大致灌至九成，太多過(guò)硬，造成患者不適，太少過(guò)軟則取不到良好的制動(dòng)效果，此物體清潔、易換、舒適，在本組10例中取得良好的頸部制動(dòng)效果。翻身時(shí)頭頸部和身體為一體軸式翻身；叩背時(shí)2人合作完成，一人固定其頭頸部，一人操作；吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)烈嗆咳致頭頸部振動(dòng)。

3.2.2 引流護(hù)理：妥善固定及放置引流管，注意觀察引流是否通暢；負(fù)壓持續(xù)吸引時(shí)，負(fù)壓吸引力不能太大，一般維持在100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；引流管應(yīng)遠(yuǎn)離靜脈，與靜脈平行放置。

3.2.3 特殊口腔護(hù)理：術(shù)后禁食、禁水、鼻飼等諸多因素使口腔內(nèi)容易滋生細(xì)菌，及時(shí)吸出口鼻內(nèi)分泌物，口腔沖洗和輕輕擦拭相結(jié)合，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔；漱口液用牙齦炎沖洗器，溫度37℃左右，5～6次/d；進(jìn)行口腔內(nèi)吸引時(shí)負(fù)壓勿過(guò)大，一般不超過(guò)150 mm Hg，自健側(cè)吸引，避開皮瓣。在本組患者的口腔護(hù)理中，我們還加用了康復(fù)新液和高滲鹽水對(duì)皮瓣傷口進(jìn)行交替濕敷，康復(fù)新液有清潔口腔，促進(jìn)黏膜新生及愈合的作用；高滲鹽水有抑菌、消腫、消炎的作用，均取得了滿意的效果。

3.2.4 環(huán)境調(diào)節(jié)：護(hù)理中保持環(huán)境安靜、溫暖、禁煙，家人陪伴；控制探視的頻次，做好病室空氣及物品消毒，室溫25～26℃，相對(duì)濕度50%～70%?？緹粽丈溲芪呛咸?，使用40～60 W烤燈，距離傷口30～45 cm，間斷照射5～7 d，每次照射1/2 h，間歇1 h；忌烤燈近距離照射皮瓣，防止局部溫度過(guò)高或燙傷。

3.2.5 疼痛護(hù)理：術(shù)后早期使用鎮(zhèn)痛泵，有效的減輕疼痛刺激至關(guān)重要，若未用鎮(zhèn)痛泵的情況下，必要時(shí)可遵醫(yī)囑加用止痛藥止痛。

3.2.6 營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后一般12～24 h給予鼻飼流質(zhì)，限制其吞咽和咀嚼動(dòng)作，以減少經(jīng)口進(jìn)食對(duì)局部傷口的污染和對(duì)皮瓣、血管吻合處牽拉的張力。鼻飼勻漿膳5～6次/d，中間加用果汁或溫開水，湯類等，10～12 d后可經(jīng)口進(jìn)半流質(zhì)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)支持。做好生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

3.2.7 心理護(hù)理：針對(duì)患者對(duì)疾病和手術(shù)的恐懼心理，術(shù)前應(yīng)向患者做好相關(guān)病情的溝通，使患者對(duì)病情有一定的了解及心理準(zhǔn)備，術(shù)后及時(shí)向患者傳達(dá)疾病恢復(fù)的有效信息，讓患者感覺自己受到醫(yī)護(hù)人員的重視，以減少患者擔(dān)心疾病的心理不適感；適當(dāng)安排親人陪護(hù)和探視，增強(qiáng)患者社會(huì)支持系統(tǒng)舒適感，使得患者不感到孤獨(dú)和焦慮減輕，消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

舌癌根治術(shù)加皮瓣移植手術(shù)是治療舌癌成功的前提，而皮瓣成活與否，決定了手術(shù)的成敗，加之皮瓣位于口內(nèi)，影響皮瓣成活的因素與體表皮瓣不同，因此護(hù)理具有其特殊性[9]。這使術(shù)后對(duì)皮瓣的觀察和預(yù)防血管危象的護(hù)理成為圍手術(shù)護(hù)理的重中之重，是皮瓣移植手術(shù)成功的重要保證。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后3周應(yīng)進(jìn)行咀嚼及吞咽功能鍛煉、語(yǔ)言功能鍛煉及張口功能鍛煉，而本組10例均在3周后出院行放療或化療，在患者出院前教會(huì)患者舌前伸、上卷、側(cè)伸、下抵、轉(zhuǎn)動(dòng)4～5次/d，5～10 min/次；語(yǔ)音訓(xùn)練從簡(jiǎn)單語(yǔ)音到復(fù)雜語(yǔ)言[10]。這在功能鍛煉指導(dǎo)方面存在明顯不足，隨著本科室皮瓣移植手術(shù)的不斷開展，病例數(shù)的不斷增加，筆者將以電話回訪加同種疾病沙龍的形式對(duì)舌癌根治術(shù)后的患者進(jìn)行進(jìn)一步的功能鍛煉，以達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量，盡早回歸社會(huì)的目的。

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