王新力，李德瓊（.云南省人民政府機(jī)關(guān)衛(wèi)生所，云南 昆明 6500；.云南省中醫(yī)院腫瘤科，云南 昆明 6500）

隨著我國社會(huì)老齡化的提前到來和物質(zhì)豐富后的飲食結(jié)構(gòu)改變，結(jié)直腸癌的患病率正呈逐步上升的趨勢(shì)發(fā)展，已成為威脅國民身體的主要惡性腫瘤之一[1]。癌腫手術(shù)切除后1個(gè)月～1年半內(nèi)易并發(fā)吻合口炎，表現(xiàn)：腹痛、腹脹、腹瀉和便秘（有時(shí)兩癥交替出現(xiàn)）、腸梗阻等，嚴(yán)重影響療效和患者生存質(zhì)量；中醫(yī)藥綜合療法對(duì)術(shù)后吻合口炎治療具有積極輔助作用[2]。中藥高位結(jié)腸滴注是運(yùn)用著名中醫(yī)驗(yàn)方濃煎劑進(jìn)行保留灌腸治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口炎的方法，是具有祖國醫(yī)學(xué)的諸多特點(diǎn)的一大創(chuàng)新，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年1月～2012年9月77例患者確診為結(jié)直腸癌患者，且手術(shù)后接受高位結(jié)腸中藥滴注治療吻合口炎，男46例，女31例，平均年齡（60±1.7）歲，病程4個(gè)月～2年6個(gè)月。直腸癌38例，結(jié)腸癌39例，并發(fā)吻合口炎時(shí)間1個(gè)月～1年3個(gè)月。對(duì)照組：術(shù)后口服給藥治療吻合口炎72例。兩組患者年齡、性別、文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。除患有結(jié)直腸癌外，無精神異常，無嚴(yán)重全身疾病和其他嚴(yán)重合并癥。

1.2 方法

1.2.1 用藥：結(jié)腸滴注藥液使用名中醫(yī)李斯文自創(chuàng)中藥驗(yàn)方的清腸湯，處方：黃芩20 g、黃連20 g、黃柏20 g、苦參20 g、側(cè)柏炭20 g、馬鞭草15 g、馬齒莧30 g、虎杖30 g、葵花20 g、山土瓜15 g、木香10 g[3]。根據(jù)臨床不同癥型靈活加減，中藥濃煎劑藥量100～150 ml。

1.2.2 材料：液體石蠟；一次性中單一床；手紙若干；灌腸托盤。改良細(xì)肛（直徑為0.5～0.8 cm.）一根制作方法為使用一次性輸液器硅膠管，去除頭皮鋼針和末端過濾器，管端側(cè)壁扎孔洞3個(gè)，孔間距0.5 cm，制作好細(xì)肛管連接無菌中藥瓶備用。

1.2.3 操作：①護(hù)士實(shí)施操作前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并向患者講解高位結(jié)腸滴注灌腸的目的、操作方法、流程和注意事項(xiàng)；介紹灌腸藥液量，中藥主要成分及性質(zhì)，盡力解除患者心理上焦慮和緊張情緒，使其依從護(hù)士配合此項(xiàng)治療；②將灌腸用物準(zhǔn)備齊全抬至病床邊，屏風(fēng)遮擋；一次性中單鋪墊在患者臀下；掛中藥瓶使液面高度距肛門平面25～30 cm，排空管內(nèi)空氣；③患者取左側(cè)臥位屈膝，暴露肛門。將改良肛管排氣并且石蠟油潤滑肛管頭部30 cm，對(duì)準(zhǔn)肛門動(dòng)作輕柔地緩慢插入，同時(shí)囑咐患者哈氣及全身放松；插入過程中如遇有阻力可稍做退出并且小幅度地轉(zhuǎn)動(dòng)肛管后再緩慢插進(jìn)；改良細(xì)肛管插入深度為20～40 cm，調(diào)節(jié)藥液滴速＜40滴/min；灌腸中藥液溫度約38～40℃；中藥滴注完時(shí)告知患者，輕柔緩慢地出拔肛管同時(shí)用手紙按摩肛門，防止中藥液過早排出；之后矚患者依次取抬高臀部仰臥位—左側(cè)臥位—膝胸臥位—右側(cè)臥位，各體位盡量保持15～30 min；④操作中密切觀察患者情況（面色、表情、呼吸、脈搏）。詢問患者感受，分散患者注意力同時(shí)進(jìn)行心理支持護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)：以吻合口炎癥狀改善情況為指標(biāo)：①腹痛、腹瀉、便血、肛門墜脹感等；②大便常規(guī)（潛血試驗(yàn)+/-）；③患者自覺感受。

1.4 效果判定：依患者實(shí)際癥狀制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：吻合口炎癥狀和體征基本無，大便次數(shù)少于2次/d，大便常規(guī)潛血（-），結(jié)腸鏡檢查吻合口黏膜無紅腫，患者自覺良好；有效：癥狀有所改善，腹痛減輕，只輕微肛門墜脹感，大便次數(shù)少于4次/d，大便常規(guī)潛血（+/-），結(jié)腸鏡檢查輕微充血、腫脹；無效：癥狀仍存在，腹瀉、腹痛、大便次數(shù)不減且潛血（+）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者灌腸前后吻合口炎癥狀改變情況見表1。高位結(jié)腸滴注組比較口服中藥對(duì)照組吻合口炎癥狀逐漸改善，癥狀緩解時(shí)間縮短；避免口服中藥患者存在癥狀反復(fù)、致胃納差等。中藥結(jié)腸滴注治療前后吻合口炎癥狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過高位結(jié)腸中藥滴注的治療患者吻合口炎使癥狀、體征改善，未觀察到不良反應(yīng)。中藥結(jié)腸滴注有效率明顯優(yōu)于口服對(duì)照組。詳見表2。

表1 高位結(jié)腸滴注前后與口服中藥癥狀觀察對(duì)照（例）

表2 治療前后療效比較（例）

3 討論

結(jié)直腸癌手術(shù)切除后高位結(jié)腸中藥滴注，名醫(yī)驗(yàn)方辯證施治，根據(jù)患者病情變化調(diào)節(jié)配伍和劑量；改良肛管管徑細(xì)，藥液可調(diào)節(jié)滴速慢，插入深壓力低，藥液停留腸內(nèi)時(shí)間可保證＞1 h（一般2～4 h）；對(duì)胃腸道刺激小，藥物有效利用率高?；颊哂辛己玫哪褪苄院透杏X舒適，這種中藥局部治療配合其他全身治療效果優(yōu)，能產(chǎn)生口服所不及的療效，盡快緩解癥狀患者生活質(zhì)量得到提高。

護(hù)士應(yīng)多溝通了解患者心理狀態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)、安慰，排解緊張和焦慮情緒；對(duì)病情做整體評(píng)估；在灌腸操作時(shí)注意保護(hù)患者隱私；插入肛管時(shí)動(dòng)作要輕柔避免造成二次損傷；密切觀察結(jié)腸滴注者一般情況，如有腹痛加急、面色蒼白、呼吸脈搏變化立即停止操作，報(bào)告醫(yī)生。

高位結(jié)腸滴注采用肛門內(nèi)局部給藥，避免口服藥物對(duì)胃腸黏膜刺激，藥液進(jìn)入結(jié)腸，腸腔容量較大，腸黏膜面積大且血管豐富，通過腸壁半透膜的滲透性使藥物成分吸收充分[4]。

灌腸肛管插入深（20～40 cm），結(jié)直腸滴注給藥可使藥物直接作用于病變部位，避免了肝臟首過清除降低藥效的弊端。因此直腸給藥法已成為另一種治療方式[5]。腸吻合口部位可與藥物接觸炎性癥狀消退時(shí)間和療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于經(jīng)口服給藥治療結(jié)直腸癌術(shù)后并吻合口炎。

灌腸液能否在腸內(nèi)較長時(shí)間保留（＞1 h）直接影響治療吻合口炎的療效。護(hù)士應(yīng)控制中藥灌腸液的滴速＜40滴/min，保持溫度在38～40℃，藥液面較低。

灌腸中藥液溫度適當(dāng)，與腸內(nèi)體溫相近約38～40℃。溫度過高腸腔充血致腸液分泌增加，腸管內(nèi)壓力上升，中藥液刺激使腸蠕動(dòng)加快不利于灌入中藥保留；溫度過低刺激腸道發(fā)生緊張性收縮，腹痛加劇，致中藥液無法保留。

中藥瓶懸掛較低位（藥液水平面＜30 cm）和慢速滴注（＜40滴/min）減輕灌腸的不適感，增加患者耐受力，利于中藥液保留時(shí)間延長。

灌腸操作結(jié)束，矚患者依次取抬高臀部仰臥位—左側(cè)臥位—右側(cè)臥位—膝胸臥位，各體位保持15～30 min，這是根據(jù)人體大腸的生理走向取體位，使灌入腸腔的中藥液流入結(jié)直腸深部，與腸黏膜充分接觸發(fā)揮療效，也減輕中藥液對(duì)肛門口壓迫。

改良肛管較細(xì)、軟，可降低對(duì)肛門括約肌刺激，消除因括約肌緊張性收縮引起的便意；而且使用一次性輸液硅膠管透明便于操作護(hù)士觀察藥液，調(diào)節(jié)器便于控制滴速。

因患者住院治療時(shí)間有限，提高生活質(zhì)量，延長生存期更多的是居家護(hù)理治療和康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)士健康教育和出院指導(dǎo)非常關(guān)鍵，要定期隨訪，時(shí)間由密到疏，及時(shí)給予多方面的幫助。

[1]Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clint,2011,61(2):69.

[2]李斯文.結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口炎的中醫(yī)治療策略[C].結(jié)直腸癌中醫(yī)特色治療培訓(xùn)班論文集,2012:84.

[3]李 藝,李 俊,高秉承,等.自擬清腸湯結(jié)直腸滴注治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口炎[C].結(jié)直腸癌中醫(yī)特色治療培訓(xùn)班論文集,2012:163.

[4]黃 杰,沈紅梅.中醫(yī)、中西結(jié)合治療結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展[C].結(jié)直腸癌中醫(yī)特色治療培訓(xùn)班論文集,2012:122.

[5]成玲玲,許建華.中醫(yī)藥治療晚期結(jié)直腸癌的臨床研究進(jìn)展[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012,5(4):314.