鄧豐承，胡銳明，黃偉韜，彭印文，郭 峰（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德中醫(yī)院，廣東 廣州 528000）

兒童肱骨干骨折在臨床上比較常見(jiàn)，探討一種創(chuàng)傷較小而又固定牢固的適合大齡兒童肱骨干骨折的治療方法十分必要。2009年3月～2012年3月，采用外固定架固定治療大齡兒童肱骨干骨折32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組32例，男21例，女11例，年齡12～17歲，平均14.3歲。左15例，右17例。損傷機(jī)制：摔傷11例，交通傷8例，墜落傷7例，重物砸傷6例。骨折類(lèi)型：橫形骨折12例，斜形骨折11例，螺旋形骨折9例。閉合性骨折27例，其中9例為經(jīng)手法復(fù)位夾板或石膏外固定后再移位患者，7例伴有軟組織損傷不適宜夾板或石膏外固定，3例復(fù)合傷，另外8例均為移位較大的不穩(wěn)定性骨折；開(kāi)放性骨折5例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)于閉合性骨折，先行手法復(fù)位，兩助手分別握肱骨遠(yuǎn)近端及肘部進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者根據(jù)骨折移位情況，施以擠壓及回旋等手法，使骨折遠(yuǎn)近端大致對(duì)位。然后在上臂外后側(cè)骨折遠(yuǎn)端做一約0.5 cm的縱向小切口，并用帶套筒的穿刺錐分離至骨面以避開(kāi)周?chē)匾芗吧窠?jīng)，拔出穿刺錐，保持套筒與肱骨縱軸垂直，用電鉆沿套筒鉆透雙層骨皮質(zhì)，擰入螺釘桿，使之剛好穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)；通過(guò)模板定位，同法置入另一枚骨折遠(yuǎn)端螺釘桿；在上臂外側(cè)骨折近端距離骨折線(xiàn)約4 cm處確定近端二枚螺釘桿的位置，同法置入骨折近端二枚螺釘桿；安裝支架，暫不鎖緊螺釘桿的固定旋鈕并放松支架中間的雙球關(guān)節(jié)，再次調(diào)整骨折進(jìn)一步復(fù)位，然后鎖緊螺釘桿固定旋鈕及雙球關(guān)節(jié)，C型臂透視，根據(jù)骨折復(fù)位情況調(diào)節(jié)外固定架直至骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意，最后旋轉(zhuǎn)加壓按鈕，使骨折斷端稍加壓，消除骨折分離移位。對(duì)于開(kāi)放性骨折，先行清創(chuàng)，直視下復(fù)位骨折，然后同上操作行外固定架固定。

1.2.2 術(shù)后處理；術(shù)后患肢用三角巾懸吊于胸前4～6周，每天用75%乙醇點(diǎn)針眼并保持局部清潔，第2天攝X線(xiàn)片確認(rèn)固定良好，1周后在無(wú)明顯疼痛狀態(tài)下開(kāi)始進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查X線(xiàn)片了解骨折恢復(fù)情況，指導(dǎo)功能鍛煉，約2～6個(gè)月骨折愈合后拆除外固定架。

2 結(jié)果

本組均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～12個(gè)月，平均8個(gè)月，均于術(shù)后2～6個(gè)月拆除外固定架，8～20周骨折愈合。無(wú)畸形愈合或不愈合，無(wú)感染及拔釘后再骨折，均未出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷.患肢功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

3 討論

3.1 兒童肱骨干骨折的特點(diǎn)及治療方法的選擇：兒童肱骨干骨折是指胸大肌肱骨止點(diǎn)上緣至肱骨髁上嵴之間的骨折，骨折端移位方向容易觸摸辨認(rèn)，因而骨折整復(fù)相對(duì)容易，但維持卻相對(duì)困難。大齡兒童，骨塑形能力相對(duì)減弱，因此對(duì)骨折復(fù)位的要求相對(duì)較高。近年來(lái)，對(duì)于兒童肱骨干骨折已越來(lái)越多的采用手術(shù)治療。鄭江生采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童肱骨干骨折37例，取得滿(mǎn)意效果[1]。胡孔才采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折23例，療效確切[2]。路敏采用閉合復(fù)位多根克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折，療效可靠[3]。雖然接骨板和髓內(nèi)釘固定堅(jiān)固，患者可早期功能鍛煉，但對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷較大，不僅加重軟組織損傷、引發(fā)關(guān)節(jié)周?chē)腔?，也?huì)導(dǎo)致肩肘關(guān)節(jié)的功能障礙，而且髓內(nèi)釘操作不慎易損傷骨骺。李志高回顧分析150例肱骨干骨折患者的治療，比較外固定支架術(shù)、交鎖髓釘內(nèi)固定術(shù)及鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折的療效，結(jié)果認(rèn)為外固定支架術(shù)治療操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，骨折愈合良好，相對(duì)來(lái)說(shuō)是一種比較理想的治療方法[4]。骨外固定技術(shù)是一種彈性固定方式，具有可調(diào)控性，能夠較好的兼顧軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)和骨折復(fù)位固定之間的平衡。

手法復(fù)位外固定架固定治療大齡兒童肱骨干骨折，運(yùn)用中醫(yī)正骨手法進(jìn)行骨折復(fù)位，然后行外固定架固定，既很好的運(yùn)用了中醫(yī)正骨手法，又能夠通過(guò)微創(chuàng)操作而達(dá)到對(duì)骨折進(jìn)行穩(wěn)妥的固定。本組32例患者，通過(guò)外固定架固定治療，均達(dá)到滿(mǎn)意療效。其中閉合性骨折25例，9例為經(jīng)手法復(fù)位夾板或石膏外固定后再移位患者，7例伴有軟組織損傷不適宜夾板或石膏外固定，3例復(fù)合傷，另外8例均為移位較大的不穩(wěn)定性骨折；開(kāi)放性骨折5例。由此可以看出，對(duì)于大齡兒童肱骨干骨折，特別是不穩(wěn)定性骨折，外固定架固定避免了保守治療骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于骨折復(fù)位后再移位的患者更是較好的選擇，對(duì)于骨折部位軟組織損傷不適宜夾板或石膏外固定及開(kāi)放性骨折患者，可以較好的保護(hù)軟組織血運(yùn)，本法操作簡(jiǎn)單，療效切實(shí)可靠，可以作為大齡兒童肱骨干骨折手術(shù)治療方法的首選。臨床中對(duì)于手術(shù)與非手術(shù)治療的選擇應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、骨折移位情況、軟組織損傷情況及合并傷等綜合考慮。我們認(rèn)為以下情況可以采用外固定架固定治療：①骨折端不穩(wěn)定；②骨折復(fù)位后再移位；③開(kāi)放性骨折、骨折部位軟組織損傷不適宜夾板或石膏等外固定；④多發(fā)傷患兒，為方便護(hù)理和治療。

3.2 外固定架的選擇：外固定架，我們選用新中醫(yī)療器械有限公司的腕關(guān)節(jié)型固定架，此架原設(shè)計(jì)用于腕關(guān)節(jié)及尺橈骨，我們將它用于大齡兒童肱骨干骨折的治療，因?yàn)榇思芙Y(jié)構(gòu)小巧，適用于大齡兒童患者，而且此架設(shè)計(jì)帶雙球關(guān)節(jié)及骨折加壓裝置，術(shù)中和術(shù)后，可以通過(guò)調(diào)節(jié)雙球關(guān)節(jié)對(duì)骨折行進(jìn)一步的復(fù)位調(diào)整固定，而調(diào)節(jié)加壓裝置可使骨折端加壓，消除分離移位，同時(shí)骨折端加壓產(chǎn)生的正常的生理應(yīng)力亦有利于骨折愈合。

3.3 外固定架治療的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)：我們將外固定技術(shù)用于大齡兒童肱骨干骨折的治療中，認(rèn)為與其他治療方法相比具有如下優(yōu)勢(shì)：①操作外固定架時(shí)只需在傷肢骨折遠(yuǎn)近段各鉆入二枚螺釘桿，皮膚小切口置入，無(wú)需剝離骨膜及放置內(nèi)固定材料，創(chuàng)傷較??；②術(shù)后可根據(jù)患兒具體情況對(duì)骨折進(jìn)行調(diào)整；③對(duì)于開(kāi)放性骨折及伴軟組織損傷的患者，能保護(hù)軟組織血運(yùn)；④骨折愈合后門(mén)診擰出螺釘桿拆除外固定架，簡(jiǎn)單方便；⑤術(shù)后傷肢可早期恢復(fù)功能活動(dòng)。

外固定架治療兒童肱骨干骨折的并發(fā)癥主要是釘?shù)栏腥炯皹锷窠?jīng)損傷，術(shù)中需細(xì)致操作避開(kāi)橈神經(jīng)；緊密縫合針眼處皮膚，保持皮膚創(chuàng)緣與釘粘連，并定期換藥。

總之，手法復(fù)位外固定架固定，能夠有效維持骨折的良好復(fù)位，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，患者可以較早開(kāi)始功能鍛煉，對(duì)于大齡兒童肱骨干骨折是一種較好的治療方法，但具體選擇應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、骨折移位情況、軟組織損傷情況及合并傷等綜合考慮。

[1]鄭江生.彈性髓內(nèi)釘在兒童肱骨干骨折治療中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2012,15(2):164.

[2]胡孔才,曹 進(jìn),諸葛天瑜,等.閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折[J].中醫(yī)正骨,2010,22(9):58.

[3]路 敏,賈 斌.閉合復(fù)位多根克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(9):1201.

[4]李志高.外固定支架術(shù)、交鎖髓釘內(nèi)固定術(shù)及鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折的療效對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(31):118.