黨宗強 (陜西省寶雞市中醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721001)

高血壓小腦出血約占高血壓腦出血的10%，小腦出血后，因后顱窩容積遠小于幕上，且小腦與腦干相毗鄰，容易導致后顱窩壓力急劇增加，發(fā)生小腦扁桃體下疝，導致呼吸停止而死亡［1］。筆者自2008年5月～2012年6月間收治63例高血壓小腦出血患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:男38例，女25例，年齡44～78歲，平均60.8歲，均有多年的高血壓病史。意識狀態(tài)按Glasgow計分法和主要臨床表現(xiàn)分為:3～5分7例，6～8分25例，9～12分23例，12～15分8例。全部出現(xiàn)嘔吐癥狀，瞳孔未散大的有60例，雙瞳孔散大的3例。頭顱CT表現(xiàn):小腦半球出血45例，小腦蚓部出血18例。血腫量均＞10 ml，其中＞30 ml 35例，破入腦室者28例。出血至手術時間:＜6 h的35例，6～24 h的21例，24～48 h的7例。

1.2 治療方法:根據(jù)出血部位于枕下行中線或旁正中直切口，鉆孔后擴大骨窗至直徑4 cm以上，并咬開枕骨大孔及環(huán)椎后弓力求徹底減壓。顱內(nèi)高壓者先予以甘露醇脫水及血腫穿刺抽出部分血腫，待顱內(nèi)壓下降后，“十”字剪開硬腦膜，沿穿刺路徑分離腦組織直達血腫腔，切開腦組織直徑不超過1.5 cm，并行血腫清除，對粘連過緊的小血塊不強行剝離而予以保留。術中腦內(nèi)血腫殘腔予雙極電凝及敷貼明膠海綿止血，殘腔放置引流管，對破入腦室者一并將腦室內(nèi)血腫清除，同時打通腦脊液循環(huán)，對四腦室鑄型患者，術中同時進行雙側(cè)腦室外引流術。于次日復查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)腦室殘留血腫量多者，即予以尿激酶3萬U溶于5 ml NaCl溶液中行血腫腔內(nèi)注射溶解血腫并引流，1次/d，直至血腫基本消失為止。術后予脫水降顱壓、控制血壓、腰穿及腰大池引流等治療。

2 結(jié)果

術前準備過程中死亡1例，占1.6%;術后8例(12.7%)出現(xiàn)病情惡化，復查頭CT再次出血，均再次行手術清除血腫及行后顱窩擴大減壓處理，術后死亡3例(4.8%)，其中1例死于嚴重的腦功能衰竭，2例高齡患者(年齡＞75歲)死于肺部感染引起呼吸衰竭。14例(22.2%)術后有走路不穩(wěn)、眩暈等共濟失調(diào)癥狀，生活基本自理。45例(71.4%)完全恢復正常。本組患者中15例(23.8%)行后顱窩開顱并側(cè)腦室引流術，其中1例術前Glasgow計分3分且出現(xiàn)嘆氣樣呼吸癥狀者先局部麻醉行右側(cè)腦室穿刺引流術緩解癥狀后再全身麻醉行后顱窩骨窗減壓血腫清除術。術前4例(6.3%)術后半年復查出現(xiàn)腦積水，其中3例腦室擴大中度者行腹腔分流術后恢復良好，腦室回縮。

3 討論

小腦出血占腦出血比例較少，因后顱窩容積相對較小，小腦與腦干毗鄰，幕下壓力增高易致小腦扁桃體下疝形成危及生命。小腦出血可破入四腦室形成梗阻性腦積水。一般認為小腦出血量＞10 ml者即應積極手術治療。手術時機選擇，若患者條件允許，應盡早開顱手術，最好在發(fā)病后6 h內(nèi)進行手術，手術越早，血腫和腦水腫對腦細胞造成的損傷越輕，預后越好。腦出血后6～7 h，血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間增長而加重。同時，盡早手術清除血腫，有助于減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì)對周圍組織的損傷。

在手術治療中，后顱窩開顱在全身麻醉下進行，取側(cè)俯臥位，因顱底骨形態(tài)特點，枕骨鱗部可取破壞性骨窗減壓，且術后不必行顱骨修補。骨窗直徑應不小于4 cm，出血位于小腦蚓部者因出血易破入第四腦室，骨窗應更大，為減壓徹底亦可咬開枕骨大孔及寰椎后弓，咬開環(huán)椎后弓時注意保護椎動脈。術中清除血腫應定位準確，切開小腦表面應盡可能保證創(chuàng)傷面小，腦內(nèi)血腫盡可能完全清除。術中除了力求徹底清除血腫和骨窗減壓外，還應重視腦脊液循環(huán)通暢問題，因為四腦室位于小腦與腦干之間，小腦出血尤其小腦蚓部出血易破入四腦室，阻塞腦脊液循環(huán)而引起的梗阻性腦積水。腦積水引發(fā)的占位效應和小腦血腫及水腫直接引起的占位效應是并行疊加的，因此對于小腦出血破入四腦室量大者，術中盡可能打通四腦室，必要時加行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術，從而腦積水對腦細胞的損害。

考慮到插管全身麻醉及后顱窩常規(guī)開顱需費時至少1 h以上，一部分特重性患者(瞳孔散大及有嘆氣樣呼吸)急救時為提高成功率，必要時可在局部麻醉下行一側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術，降低顱內(nèi)高壓，使顱內(nèi)壓降至臨界點之下，再插管全身麻醉行后顱窩開顱清除血腫。

術后縫合枕肌及其筋膜應該嚴密，避免腦脊液漏，術后一旦發(fā)生腦脊液漏也應行局部加壓縫合及腰穿置管引流等積極處理，大多3～5 d內(nèi)會得到控制。

綜上所述，結(jié)合本組患者手術療效總結(jié)，高血壓病小腦出血雖然發(fā)病急、病情危重，但因小腦功能遠較基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干等重要，所以高血壓小腦出血患者恢復較理想［2］。筆者認為，對發(fā)病后有手術適應證者，應盡快手術，盡快行后顱窩行骨性減壓以緩解顱內(nèi)壓，避免小腦扁桃體疝的發(fā)生。同時清除小腦內(nèi)血腫，盡可能保護小腦功能;血腫破入腦室系統(tǒng)且癥狀危重者可加行側(cè)腦室穿刺引流術，引出血性腦脊液，避免并發(fā)梗阻性腦積水，以提高搶救成功率。應提倡盡早手術，盡快打破惡性循環(huán)，減少病死率，提高患者術后生活質(zhì)量。

［1］吳在德.吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:252－253.

［2］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2004:870.