周次生，陳建強，丘國際，鐘建榮 (廣東省梅州蕉嶺縣人民醫(yī)院骨科，廣東 梅州 514100)

肱骨髁間C型骨折是臨床上治療困難及并發(fā)癥較多的骨折之一，因為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保守治療效果不滿意，均需手術(shù)治療。2009年7月～2011年5月我院對31例肱骨髁間C型骨折的患者采用肘后正中切口，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組31例，男27例，女4例，年齡23～47歲，平均34歲，2例為墜落傷，29例為交通傷。骨折按AO分型:C1型11例，C2型14例，C3型6例，其中2例合并尺神經(jīng)損傷，術(shù)后3 h～5 d內(nèi)手術(shù)。術(shù)前均行三維CT重建。

1.2 手術(shù)方法:患者臂叢麻或氣管插管全身麻醉，患肢向上側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，前臂用消毒彈力繃帶包扎，取肘后正中切口，稍偏向橈側(cè)繞過鷹嘴尖，全層切開至深筋膜，深筋膜下游離皮瓣至肱三頭肌肌腱內(nèi)外側(cè)肌間隔，并于肘關(guān)節(jié)近側(cè)內(nèi)側(cè)肌間隔找到尺神經(jīng)，可應(yīng)用一膠片引流條對其進行牽開保護，松解游離尺神經(jīng)至尺側(cè)腕屈肌的第一運動支水平，牽開保護。從內(nèi)外側(cè)肌間隔處掀起肱三頭肌，至鷹嘴。肱三頭肌下穿一布帶，提起肱三頭肌，顯露骨折。并用點狀鉗夾住鷹嘴近端稍牽引，可方便打開關(guān)節(jié)并可看清楚關(guān)節(jié)，一般先復(fù)位髁間骨折，克氏針臨時固定，若肱骨髁間粉碎性骨折，髁間有缺損，內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨折部分較簡單，可先復(fù)位簡單骨折部分，這有助于給骨折復(fù)位提供參考，再復(fù)位關(guān)節(jié)部分，克氏針臨時固定，并檢查與尺骨鷹嘴是否匹配，滿意后髁間由內(nèi)向外植入全螺紋3.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定，將關(guān)節(jié)面骨折塊穩(wěn)定地固定為一個整體。然后復(fù)位髁上骨折，克氏針臨時固定，將精確塑形的重建鋼板置于肱骨干骺端尺側(cè)骨嵴，擰入皮質(zhì)骨螺釘固定，肱骨橈背側(cè)放置一塊稍塑形后的鎖定鋼板固定，檢查骨折固定穩(wěn)定，均未作尺神經(jīng)前置術(shù)，切口常規(guī)放置負壓引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)使用抗生素7～10d，24～48 h拔除引流管，口服吲哚美辛25 mg，2次/d，預(yù)防肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎，拔除引流管后即開始肘關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后2周內(nèi)用活血祛瘀中藥口服，3～4周舒筋活絡(luò)中藥口服，術(shù)后拆線1周后患肢中藥熏洗。

2 結(jié)果

隨訪12～36個月(平均21.3個月)，骨折全部愈合，肘關(guān)節(jié)功能滿意。用改良的Cassebaum評分系統(tǒng)評定:優(yōu)17例，良12例，可2例，優(yōu)良率93.55%，2例尺神經(jīng)損傷2個月后恢復(fù)，無遲發(fā)性神經(jīng)損傷及橈神經(jīng)損傷。

3 討論

3.1 手術(shù)與非手術(shù):目前的肱骨遠端骨折手術(shù)固定效果表明大部分病例適于手術(shù)干預(yù)。非手術(shù)保守治療只適用于完全無移位骨折，不能耐受麻醉以及進展性老年癡呆癥的患者。目前普通接受的觀點是肱骨遠端骨折的手術(shù)治療在多項臨床效果方面均優(yōu)于非手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)入路的選擇:傳統(tǒng)的肘后肱三頭肌舌型瓣入路，因人為切斷肱三頭肌而造成術(shù)后不能早期鍛煉，軟組織廣泛粘連和攣縮致關(guān)節(jié)僵硬，活動受限。丁衛(wèi)華等采用肱三頭肌舌型瓣入路顯露治療肱骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折87例[1]，隨訪76例，優(yōu)良率僅42%。近年來不少學(xué)者主張采用經(jīng)鷹嘴截骨入路，該入路對關(guān)節(jié)面的顯露視野更佳，易于骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)重建，可早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。但人為地造成鷹嘴骨折，增加創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率及鷹嘴骨折不愈合率。

3.3 經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路的優(yōu)越性的優(yōu)、缺點:張貴林當肘關(guān)節(jié)屈曲30°～45°時[2]，對肱三頭肌可以適當牽拉，可使滑車得到滿意的顯露，能完全滿足髁間骨折復(fù)位和牢固固定的要求。周建飛等認為經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，無需額外增加切口[3]，關(guān)節(jié)容易顯露，不易損傷肘關(guān)節(jié)的骨性及肌性解剖結(jié)構(gòu)，尺骨鷹嘴窩提供了骨折復(fù)位的天然模板，方便關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的同時，又保護了伸屈肘裝置的完整性，有利于早期主動關(guān)節(jié)活動。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路操作簡便，規(guī)避了人為的骨折和復(fù)雜的操作，能保持肱三頭肌的完整性，相對常規(guī)入路具有最小伸肘裝置創(chuàng)傷的優(yōu)勢。也有學(xué)者認為，盡管這一入路一般情況下能足夠的顯露關(guān)節(jié)外骨折及C1型、C2型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但對前方關(guān)節(jié)面的顯露比較局限，這是他的主要缺陷[4]。

3.4 骨折內(nèi)固定:目前推薦使用雙側(cè)鋼板固定，雙側(cè)鋼板互成90°。平面上的固定剛度和抗疲勞作用最強，我院外側(cè)使用鎖定鋼板，利用其角穩(wěn)定性，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。費用適中。

3.5 手術(shù)操作主要事項:手術(shù)操作中均應(yīng)游離、移動及保護尺神經(jīng)。術(shù)中于肘關(guān)節(jié)近側(cè)內(nèi)側(cè)肌間隔找到尺神經(jīng)，可應(yīng)用一引流管對其進行牽開保護。對肘管、尺側(cè)腕屈肌近側(cè)筋膜以及尺神經(jīng)關(guān)節(jié)支進行松解，應(yīng)將尺神經(jīng)游離至尺側(cè)腕屈肌的第一運動支水平，復(fù)位肱骨遠端關(guān)節(jié)面的骨折，克氏針作臨時固定，然后將肱骨遠端與肱骨干復(fù)位，克氏針臨時固定，肱骨滑車由內(nèi)向外植入全螺紋3.5 mm松質(zhì)骨螺釘，將關(guān)節(jié)面固定成一整塊，不要用半螺紋，以免關(guān)節(jié)加壓變窄，再用雙鋼板固定，鋼板要成90°，用于手術(shù)的鋼板一般為至少3.5 mm的高剛度鋼板，不建議用1/3管型鋼板。骨折的手術(shù)順序一般為解剖復(fù)位骨折，關(guān)節(jié)面及骨干的鋼板堅強固定，我院尺側(cè)使用重建鋼板，橈側(cè)使用鎖定鋼板。

3.6 術(shù)后處理:術(shù)后拔除引流管后開始功能鍛煉，術(shù)后口服中藥，拆線1周后中藥熏洗，復(fù)查X線，出院后前3個月每月復(fù)查，包括肘關(guān)節(jié)X線及肘關(guān)節(jié)功能檢查，骨折愈合后拆除內(nèi)固定物。

4 小結(jié)

肱三頭肌兩側(cè)入路通過在在肱三頭肌的兩側(cè)開窗可避免肘關(guān)節(jié)伸肌裝置的損害，肘關(guān)節(jié)屈曲30°～45°時，對肱三頭肌可以適當牽拉，及用點狀鉗夾住鷹嘴近端稍牽引，可方便打開關(guān)節(jié)并可看清楚關(guān)節(jié)，可使滑車得到滿意的顯露，能完全滿足髁間骨折復(fù)位和牢固固定的要求，雙鋼板內(nèi)固定可靠、利于早期康復(fù)鍛煉和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)點，是治療肱骨髁間骨折較為理想的方法

[1]丁衛(wèi)華，劉 明.經(jīng)鷹嘴截骨肘后入路顯露方式的探討[J].中華骨科雜志，2000，20(8):508.

[2]張貴林，李 楠，伊明江，等.經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路治療肱骨髁問骨折[J].中華骨科雜志，2001，21(5):275.

[3]周建飛，洪定鋼，王效柱，等.肱骨遠端C型骨折的中期療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(5):447.

[4]Ali AM，Hassanin EY，El－Ganainy AE，et al.Management of intercondylar fractures of the humerus using the extensor mechanism－ sparing paratricipital posterior approach[J].Acta Orthop Belg，2008，74(6):747.