李中言，楊勁松，徐 妍 (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 吉林 132013)

1 高血壓的流行病學(xué)

2011年中國心血管病報(bào)告指出:中國約有2億高血壓患者。高血壓的發(fā)病具有地域特點(diǎn)，其中北方為27%，東北為25%，東部為19%，西北為17%，西南為12%。2005年統(tǒng)計(jì)吉林省城市居民患病率為22%。在高血壓人群中，頑固性高血壓(RH)約占20%［1］。RH中以原發(fā)性高血壓為主，約占90%，而繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)為RH。

2 RH的概念

美國心臟學(xué)會(huì)對(duì)RH的定義如下:Resistant hypertension is defined as blood pressure that remains above goal in spite of the concurrent use of 3 antihypertensive agents of different classes.Ideally，one of the 3 agents should be a diuretic and all agents should be prescribed at optimal dose amounts［2］。

3 血壓測(cè)量在診斷RH中的重要性

常用的三種血壓測(cè)量方法:診所測(cè)壓、自己測(cè)壓和24 h ABPM。

3.1 診所測(cè)壓

采用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱式血壓計(jì)。測(cè)前需靜坐5 min，標(biāo)準(zhǔn)袖帶為12 cm×35 cm的氣囊。手臂較粗者應(yīng)用15 cm×43 cm的氣囊，兒童則用9 cm×25 cm的氣囊。采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓，第一次就診時(shí)應(yīng)測(cè)左右兩側(cè)上臂的血壓，老年人、糖尿病及其他容易發(fā)生直立性低血壓情況，須測(cè)量立位血壓。無論體位如何，血壓計(jì)、袖帶應(yīng)放在心臟水平，異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測(cè)得更好［4］。

3.2 自己測(cè)壓

優(yōu)先推薦上臂式全自動(dòng)電子血壓計(jì)，定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正，＞1次/年。須連測(cè)3～7 d，每日早晚各2～3次，間隔1 min［4］，能提供更接近日常生活條件下的數(shù)值。自己測(cè)壓是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法，＞135/85 mmHg可確診為高血壓。

3.3 24 h ABPM

能更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是:高血壓所致的靶器官損害與24 h平均血壓或日間平均血壓的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切。24 h收縮壓升高10 mmHg，總死亡率上升約23%，心血管死亡率增加34%。ABPM平均(日間)148/83 mmHg等于160/90 mmHg(診所血壓)，相差平均12/7 mmHg。由此，128/83 mmHg等于140/90 mmHg。因而，凡服用多于3種藥物，ABPM日間血壓仍＞128/83 mm-Hg，可定義為RH。

4 除外假性RH

診斷RH，必須除外假性RH。常見的導(dǎo)致假性RH的因素包括:1.醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，約占70%。醫(yī)生可能存在的問題:藥物劑量不足;使用不合理;隨訪不及時(shí)。病人可能存在的問題:不遵醫(yī)囑;出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時(shí)就醫(yī);文化程度低等。2.白大衣性高血壓。3.血壓測(cè)量不準(zhǔn)確。

5 RH的介入治療

5.1 經(jīng)皮去腎交感神經(jīng)術(shù)

經(jīng)皮去腎交感神經(jīng)術(shù)(Transpercutaneous renal sympathetic denervation，TRSD)被美國第十屆醫(yī)學(xué)創(chuàng)新峰會(huì)評(píng)為2012年度“十大醫(yī)學(xué)革新”的榜首。腎交感神經(jīng)起源于脊髓T10～L3，在腎動(dòng)脈周圍樹狀分布，位于外膜。腎臟是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，自主神經(jīng)傳入傳出神經(jīng)纖維均與交感神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)，所以腎去交感化是降壓治療的理想靶點(diǎn)。交感神經(jīng)在高血壓發(fā)生發(fā)展中有重要作用，腎臟既是交感神經(jīng)激活作用的靶點(diǎn)，又是其激活的原始動(dòng)力。阻斷腎交感神經(jīng)可打破惡性循環(huán)，同時(shí)降低腎交感神經(jīng)傳入傳出神經(jīng)纖維的作用，使神經(jīng)激素水平降低，血壓下降。

去交感神經(jīng)化治療由來已久，20世紀(jì)30年代，已有通過外科手術(shù)切除內(nèi)臟交感神經(jīng)或腎交感神經(jīng)治療RH的報(bào)道。1952年，Smithwick醫(yī)生在《英國外科雜志》發(fā)表的報(bào)道顯示，手術(shù)切除交感神經(jīng)的患者遠(yuǎn)期生存率顯著改善，尤其血壓顯著增高者，能有效降低惡性高血壓患者的血壓、增加其對(duì)降壓藥物敏感性、改善生存率。但是因?yàn)樵撌中g(shù)為非選擇性交感神經(jīng)切除，故并發(fā)癥多，如體位性低血壓、直立性心動(dòng)過速、暈厥、腸道功能紊亂、陽痿、行走困難，甚至圍手術(shù)期死亡等，因此該手術(shù)方法被淘汰［5］。

摘 要：近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的來臨，新媒體在高等教育中得到廣泛應(yīng)用，不僅有效提高了課堂教學(xué)質(zhì)量，強(qiáng)化了大學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，還進(jìn)一步推動(dòng)了高等院校的教育革新，對(duì)實(shí)現(xiàn)我國現(xiàn)代教育目標(biāo)具有重要影響。思想政治是大學(xué)教育體系中的重要組成部分，新媒體的興起與發(fā)展既為大學(xué)生思想政治教育工作帶來前所未有的發(fā)展機(jī)遇，同時(shí)也提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)階段，如何有效運(yùn)用新媒體提高大學(xué)生思想政治科目的教學(xué)效果，增強(qiáng)學(xué)生的核心素養(yǎng)，已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)廣泛關(guān)注的首要課題，并受到人們的普遍重視。就新媒體環(huán)境下大學(xué)生思想政治教育展開探討，希望對(duì)日后的相關(guān)研究有所幫助。

2007年，Krum等［6］應(yīng)用改進(jìn)的電極導(dǎo)管經(jīng)皮股動(dòng)脈路徑對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈螺旋形多點(diǎn)釋放射頻電磁波能量，透過腎動(dòng)脈內(nèi)膜，對(duì)多數(shù)處于外膜的腎交感神經(jīng)束實(shí)施消融，以微創(chuàng)方式實(shí)現(xiàn)了腎臟去交感神經(jīng)化治療RH的夢(mèng)想。

Symplicity HTN系列研究證實(shí)TRSD安全有效。2011年，Krum等［7］在Hypertension發(fā)表了首個(gè)單項(xiàng)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，即Symplicity HTN-1研究。經(jīng)治療的45名患者的診室血壓均呈顯著和持續(xù)降低，且血壓下降效應(yīng)在術(shù)后1月內(nèi)即顯現(xiàn)，3個(gè)月時(shí)進(jìn)一步下降并長期維持。153例擴(kuò)展隊(duì)列試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)降壓效應(yīng)隨時(shí)間延長而明顯。

2010年Lancet雜志發(fā)表了多中心、隨機(jī)對(duì)照的Symplicity HTN-2研究臨床試驗(yàn)［8］。該試驗(yàn)在歐洲、澳大利亞、新西蘭的24個(gè)高血壓診治中心進(jìn)行。入選106例已經(jīng)服用3種及以上降壓藥物而收縮壓仍高于160 mmHg的高血壓患者，隨機(jī)進(jìn)入治療組(n=52)或?qū)φ战M(n=54)。主要研究終點(diǎn)是治療6個(gè)月后的血壓變化。結(jié)果顯示:經(jīng)TRSD治療的患者(基線平均血壓為178/97 mmHg)的平均診室血壓降低32/12 mmHg(P＜0.000 1)，對(duì)照組6個(gè)月時(shí)血壓與治療前無明顯變化(1/0 mmHg)。

試驗(yàn)組應(yīng)用手術(shù)器械沒有增加不良事件和嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，安全性與對(duì)照組相當(dāng)。

Symplicity HTN-3研究正在進(jìn)行中。其為隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、前瞻性多中心研究，計(jì)劃受試者530例，可能要增加到800多例。

Symplicity HTN系列研究的主要結(jié)論:1.與藥物治療相比，RH得到明顯控制，至少持續(xù)24個(gè)月。預(yù)期減少高血壓相關(guān)疾病的發(fā)生率及死亡率。2.簡單安全，無嚴(yán)重并發(fā)癥，主要的不良事件包括:腎動(dòng)脈痙攣、狹窄、夾層，穿刺部位假性動(dòng)脈瘤及血腫，尿路感染，血栓等。治后腎功能保持穩(wěn)定。3.該技術(shù)再次證明腎交感神經(jīng)在高血壓發(fā)生中的作用。4.TRSD有望成為RH的根治術(shù)。

TRSD技術(shù)要點(diǎn)［6-8］:應(yīng)用專門的全自動(dòng)、低能量(5～8 W)射頻儀，安全性高。射頻導(dǎo)管直徑6 F，長100 cm，貼壁較好。多采用股動(dòng)脈入路，阻抗300Ω，一個(gè)呼吸周期阻抗變化須小于15～20Ω，消融時(shí)可以下降10%～20%，阻抗過高提示進(jìn)入分支。溫度50～70℃，＜85℃。雙側(cè)腎動(dòng)脈由遠(yuǎn)及近螺旋消融，每側(cè)4～6個(gè)點(diǎn)，兩點(diǎn)之間≥5 mm。遠(yuǎn)端:下方和下側(cè)方位置;近端:上方和上側(cè)方位置，每點(diǎn)持續(xù)2 min，大約40 min完成。

TRSD入選標(biāo)準(zhǔn)(5項(xiàng)均需滿足):1.腎動(dòng)脈直徑≥4 mm，長度≥20 mm;2.年齡≥18歲，＜65歲;3.收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥100 mmHg(平均3次診室/病房測(cè)量);4.規(guī)律服用3種或以上常規(guī)劑量抗高血壓藥物(包括利尿劑);5.估測(cè)GFR(eGFR)≥45 mL/min［6-8］。

TRSD排除標(biāo)準(zhǔn)(存在1項(xiàng)即排除)。腎動(dòng)脈異常情況:1.任一側(cè)腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)或解剖學(xué)上明顯的狹窄(≥50%);2.之前曾行腎動(dòng)脈球囊成形術(shù)或置入過支架;3.任一腎臟存在多支腎動(dòng)脈，且直徑＜4 mm(MRA/CTA/血管造影評(píng)價(jià))。心血管不穩(wěn)定包括:1.6個(gè)月內(nèi)心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛或腦血管病事件;2.存在血管內(nèi)血栓或不穩(wěn)定斑塊的廣泛動(dòng)脈粥樣硬化;3.血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的心臟瓣膜疾病;4.左心功能不全，EF＜40%;合并l型糖尿病;植入性除顫器(ICD)或起搏器;有妊娠、哺乳或計(jì)劃懷孕;其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;繼發(fā)性高血壓［6-8］。

總之，TRSD為RH的治療開辟了新的領(lǐng)域，是一種安全、有效的介入方法，但仍需大量臨床證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。OSA、胰島素抵抗、終末期腎病、心力衰竭患者也能從TRSD治療中獲益，應(yīng)用前景廣泛。

5.2 壓力反射刺激療法

頸動(dòng)脈竇壓力感受器對(duì)動(dòng)脈血壓的快速調(diào)節(jié)作用確切，但是否參與長期調(diào)節(jié)仍備受爭(zhēng)議。隨著心臟起搏技術(shù)的完善，安全地觀察頸動(dòng)脈竇刺激的降壓效應(yīng)研究成為可能。由CVRx公司研發(fā)的Rheos系統(tǒng)與心臟起搏器相似，由一個(gè)小型植入式脈沖發(fā)生器(IPG)、兩根電極導(dǎo)線(CSL)、一個(gè)體外程控裝置組成。通過外科手術(shù)將IPG埋藏于鎖骨下方皮下組織，使兩根CSL頂端環(huán)繞頸動(dòng)脈竇，電極片縫合固定在頸動(dòng)脈竇外膜。該裝置已通過CE認(rèn)證，已在全球數(shù)百例RH患者開展實(shí)驗(yàn)性治療。

2010年，《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表了歐洲的多中心壓力反射刺激療法(Baroreflex Activation therapy，BAT)治療RH的可行性和安全性研究，DEBUT-HT試驗(yàn)［9］。入選標(biāo)準(zhǔn):≥22歲;BP≥160/90 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn):壓力感受器衰竭;直立性低血壓;心律失常;頸動(dòng)脈狹窄＞50%;頸動(dòng)脈竇區(qū)域接受過放療或手術(shù);植入了其他電子設(shè)備。

45例患者安全植入Rheos裝置，3個(gè)月血壓平均下降21/12 mmHg，完成2年隨訪的17例患者血壓平均下降33/22 mmHg，安全性良好。研究者認(rèn)為，該裝置為RH患者創(chuàng)造了持續(xù)降壓的可能。

經(jīng)FDA批準(zhǔn)的Rheos Pivotal試驗(yàn)［10］，在美國和歐洲的50家臨床中心進(jìn)行，為隨機(jī)、雙盲、平行設(shè)計(jì)的試驗(yàn)，用以驗(yàn)證Rheos的安全性和有效性。所有患者植入治療裝置，A組裝置工作，B組裝置處于電源關(guān)閉狀態(tài)。2011年ACC科學(xué)年會(huì)上公布了研究結(jié)果:隨訪的265例患者，主要終點(diǎn)6個(gè)月的有效性指標(biāo)，即A組、B組血壓降低幅度超過10 mmHg者的比例分別為54%和46%，低于有效性設(shè)定目標(biāo)20%。兩組的30 d無事件生存率為75%，副作用包括持續(xù)性神經(jīng)損傷(麻痹、吞咽困難、發(fā)音障礙等，4.4%)、暫時(shí)性神經(jīng)損傷(4.8%)、外科并發(fā)癥(4.4%)和呼吸系統(tǒng)問題(2.6%)等。12個(gè)月，治療有效性達(dá)88%，平均收縮壓下降35 mmHg，且出現(xiàn)左室質(zhì)量指數(shù)下降等有益效應(yīng)。觀察仍在繼續(xù)，擬通過刺激電極最小化措施進(jìn)一步降低治療相關(guān)副作用。

5.3 深部腦刺激

生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在中腦橫切面上，背側(cè)部中腦水管的斷面周圍有一厚層灰質(zhì)，稱為導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)(PAG)，是邊緣中腦區(qū)之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其呈圓柱形，不僅與傳入神經(jīng)纖維聯(lián)系廣泛，且和許多腦區(qū)存在雙向聯(lián)系，是防衛(wèi)、排尿、嘔吐和發(fā)音等行為的最后整合器，參與心血管活動(dòng)、呼吸中樞調(diào)節(jié)以及整合疼痛的情緒反應(yīng)。PAG的降壓區(qū)(腹外側(cè)區(qū))可通過MRI立體定位引導(dǎo)，在PAG植入腦深部電極刺激治療慢性頑固性神經(jīng)性疼痛已有30年歷史，其間發(fā)現(xiàn)還具備降壓效應(yīng)。

2007年Green等首次報(bào)道了通過刺激PAG治療高血壓的病例，對(duì)1例61歲患者深部腦刺激治療慢性疼痛的過程中發(fā)現(xiàn)，將電極置于不同部位可導(dǎo)致血壓升降。以頻率30 Hz、振幅2 v刺激PAG，血壓明顯降低(由157.4/87.6 mmHg降至132.4/79.2 mm-Hg)，刺激與降壓效應(yīng)出現(xiàn)的潛伏期不足5 s，穩(wěn)定約需30 s。

撤除刺激后，血壓迅速回升，20 s達(dá)到始值，將電極部位提高3 mm，應(yīng)用相同參數(shù)致血壓上升［11］。

2011年，Patel等人再次報(bào)道PAG深部腦刺激治療RH，對(duì)患者實(shí)施PAG深部腦刺激的四極電極植入，放置部位和刺激參數(shù)選擇符合疼痛治療，儀器開啟能顯著降低診所和動(dòng)態(tài)血壓［12-13］。

經(jīng)皮去腎交感神經(jīng)術(shù)、壓力反射刺激療法和深部腦刺激等介入技術(shù)正處在不同研究階段，未來可能成為RH治療的重要手段，值得重視并研究。

［1］ Acelajado M C，Calhoun D A.Resistant hypertension，secondary hypertension，and hypertensive crises:diagnostic evaluation and treatment［J］.Cardiol Clin，2010，28(4):639-654.

［2］ Calhoun D A，Jones D，Textor S，et al.Resistant hypertension:diagnosis，evaluation，and treatment.A scientific statement from the American heart association professional education committee of the council for high blood pressure research［J］.Circulation，2008，117(25):e510-e526.

［3］ 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19(8):701-743.

［4］ 中國血壓測(cè)量工作組.中國血壓測(cè)量指南［J］.中華高血壓雜志，2011，19(12):1101-1115.

［5］ Doumas M，F(xiàn)aselis C，Papademetriou V.Renal sympathetic denervation and systemic hypertension［J］.Am J Cardiol，2010，105(4):570-576.

［6］ Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et al.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension:a multicentre safety and proof-of-principle cohort study［J］.Lancet，2009，373(9671):1275-1281.

［7］ Symplicity HTN-1 Investigators.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension:durability of blood pressure reduction out to 24 months［J］.Hypertension，2011，57(5):911-917.

［8］ Symplicity HTN-2 Investigators.Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension(The Symplicity HTN-2 Trial):a randomized controlled trial［J］.Lancet，2010，376(9756):1903-1909.

［9］ Scheffers I J，Kroon A A，Schmidli J，et al.Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension:results of a European multi-center feasibility study［J］.J Am Coll Cardiol，2010，56(15):1254-1258.

［10］ Bisognano J D，Bakris G，Nadim M K，et al.Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension:results from the double-blind，randomized，placebo-controlled rheos pivotal trial［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(7):765-773.

［11］ Green A L，Wang S，Bittar R G，et al.Deep brain stimulation:a new treatment for hypertension?［J］.J Clinical Neuroscience，2007，14(6):592-595.

［12］ Pereira E A，Wang S，Paterson D J，et al.Sustained reduction of hypertension by deep brain stimulation［J］.JClinical Neuroscience，2010，17(1):124-127.

［13］ Patel N K，Javed S，Khan S，et al.Deep brain stimulation relieves refractory hypertension［J］.Neurology，2011，76(4):405-407.