譚立業(yè)，汪 晶，宋先旭 (牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

查房對每個醫(yī)生來說都是每天工作的重點(diǎn)，是最基本、最重要的醫(yī)療活動之一。規(guī)范的查房可以保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療差錯，提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。

1 查房前的準(zhǔn)備工作

醫(yī)生在每次查房前應(yīng)充分準(zhǔn)備，包括醫(yī)生的著裝、查體的工具、病人的病例、醫(yī)療影像片子、各種輔助檢查的報告等。首先，醫(yī)生的著裝必須要符合醫(yī)生這個職業(yè)的特點(diǎn)，白服是醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)裝，并且要穿干凈、整潔的白服，如果穿帶有污漬、血跡、鋼筆水、褶皺的白服會讓患者感覺醫(yī)生外觀不雅，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)生還應(yīng)該佩戴帶有醫(yī)院名稱、所在科室、醫(yī)生職稱、醫(yī)生姓名的胸卡，使患者了解醫(yī)生的身份。醫(yī)生還應(yīng)該準(zhǔn)備好為病人查體的工具，如:聽診器、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、叩診錘，必要時還要準(zhǔn)備好皮尺。只有充分的做好查房前的準(zhǔn)備工作才能有備無患，避免查體的遺漏，避免漏診。

2 查房小組的組成及職責(zé)

查房小組由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任或副主任醫(yī)師以及實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士等組成。

住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)準(zhǔn)備病例、匯報病史、提出初步的治療方案。主治醫(yī)生主要負(fù)責(zé)確定診斷及治療方案、手術(shù)術(shù)式、檢查住院醫(yī)師在治療過程中的不足、了解病人的病情變化及療效的判定。主任及副主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)審查和決定急、危、重患者及疑難患者、新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定急診及重大疑難手術(shù)的方案，特殊檢查，根據(jù)患者的病情調(diào)整用藥，抽查醫(yī)囑、病歷、發(fā)現(xiàn)錯誤、糾正錯誤、監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量，利用典型、疑難、危重病例進(jìn)行教學(xué)查房，不斷的提高教學(xué)水平。聽取各級醫(yī)師的診療意見，提出下一步治療方案。介紹有關(guān)理論知識及國內(nèi)外新進(jìn)展。責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長要協(xié)助醫(yī)生查房，報告患者的飲食、二便、精神狀態(tài)、24 h出入量等。醫(yī)護(hù)相互配合，完成查房工作。

3 通過查房可以建立和諧的醫(yī)患關(guān)系

和諧的醫(yī)患關(guān)系可以取得病人的信任、取得病人的配合，從而達(dá)到良好的治療效果。溝通是和諧的醫(yī)患關(guān)系的橋梁，查房是溝通的一個方式。所以在查房過程和患者及患者家屬進(jìn)行很好的溝通是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的過程。在查房過程中與患者溝通時語氣要平和，有親和力。舉個例子來說，一位外地的患者來看病，人生地不熟，一進(jìn)診室醫(yī)生就問:姓名、年齡、過敏史、哪不舒服……患者就有一種被審訊的感覺。相反，患者一進(jìn)診室，醫(yī)生便和藹可親的說，請先坐下休息一會，這便拉近了醫(yī)患之間的距離，然后再問病史、查體，患者也能很好的配合。如果醫(yī)生還帶學(xué)生的話，患者有什么陽性體征也會很配合的讓學(xué)生檢查。這是門診的患者。病房的患者也同樣如此，如果醫(yī)生查房的時候面帶微笑的與患者交流，患者的病情就好了一半。適宜的微笑對患者來說是尊重、是關(guān)心、是鼓勵、是理解、是信心、是勇氣、是良藥。所以在查房過程中，醫(yī)生要注意自己的形象和語言。通過查房可以更深入的了解患者的病史、現(xiàn)在的病情、病情變化等。住院醫(yī)生每天最少要查兩次房，根據(jù)患者的病情變化來調(diào)整醫(yī)囑，患者的病情才能好轉(zhuǎn)，患者才能得到有效的治療。有效的治療是和諧的醫(yī)患關(guān)系的基石。所以通過查房可以建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4 認(rèn)真查房，寫好病程記錄

病程記錄可以真實(shí)的反映患者的病情，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的資料，也反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)療糾紛時，病歷可以提供法律依據(jù)，只有及時、如實(shí)記錄病程記錄才能保護(hù)自己。三級醫(yī)師查房記錄是病程記錄中較為重要的記錄，它貫穿著病程記錄的始終。住院醫(yī)師每天早晚查房各一次，記錄患者的病情變化，危重患者及時查房、及時記錄。主治醫(yī)師一周內(nèi)至少查房兩次，主要補(bǔ)充病史及遺漏的體征，對診斷及鑒別診斷進(jìn)行分析，明確診療計(jì)劃。主任或副主任醫(yī)師一周內(nèi)完成首次查房，危重患者48 h內(nèi)，特殊患者隨時查房。幫助解決診斷不明確、治療效果不好，急、危、重患者的治療方案。醫(yī)生要如實(shí)寫好患者的病情變化、上級醫(yī)師的查房指示、與患者及患者家屬的溝通情況等。只有認(rèn)真查房才能寫好病程記錄，試想如果一個醫(yī)生沒有查房就寫好了病程記錄，那便是編造的記錄，不僅對患者不負(fù)責(zé)任，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛必將敗訴?？梢娽t(yī)生每天查房看似平常，實(shí)際是每天醫(yī)生最重要的工作。

只有堅(jiān)持遵守規(guī)范的三級醫(yī)師查房制度，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療工作的飛速發(fā)展。