中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院（湖南 長沙410013） 蔣 斌，薛 敏

1 臨床資料

患者，女性，37歲，因經(jīng)期延長5個(gè)月，陰道不規(guī)則流血1個(gè)月余入院。查體：優(yōu)生四測正常。心肺聽診無異常，?？茩z查：雙乳豐，乳頭凸，有乳汁分泌，外陰發(fā)育正常，陰道通暢，陰道少量暗紅色血性分泌物，無異味，宮頸肥大，光滑，質(zhì)硬，無接觸性出血。雙合診：宮頸管膨大，呈桶狀，質(zhì)硬，子宮平位，孕50d大小、飽滿，質(zhì)中，活動(dòng)度可，雙側(cè)附件未捫及異常?；颊呷朐汉髸?huì)診外院宮腔黏膜診刮切片：黏膜間質(zhì)內(nèi)散在巢狀印戒細(xì)胞，符合低分化腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外非轉(zhuǎn)移后考慮局部原發(fā)。婦科彩超診斷：子宮腺肌癥，多發(fā)子宮肌瘤。CA125：36.67U·mL－1。陰道鏡活檢示：CINⅡ級。胃鏡、腸鏡、盆腹腔CT和盆腹腔B超均未發(fā)現(xiàn)明顯胃腸道腫瘤，其余相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均無異常，且患者無明顯胃腸道癥狀?？紤]婦科原發(fā)腫瘤可能性大，患者于2010年8月5日行廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見：腹水淡紅色，體積約150mL，子宮如孕50d大小，表面光滑，子宮下段膨大，直徑約4cm，宮旁組織無明顯增厚，雙側(cè)輸卵管和卵巢形態(tài)正常，術(shù)中行廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中探查后發(fā)現(xiàn)胃大彎處局部稍增厚，經(jīng)患者家屬同意簽字后切開胃大彎，術(shù)中見黏膜火山口狀潰瘍?？焖俨z回報(bào)：胃印戒細(xì)胞癌。遂請外科醫(yī)生行胃癌姑息切除手術(shù)，術(shù)后病檢回報(bào)：①胃低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌，癌組織侵及漿膜層，脈管內(nèi)可見癌栓，手術(shù)兩殘端未見癌殘留；②胃小彎側(cè)淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（4／8），胃大彎側(cè)淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（5／13），胃周圍淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（1／6）；③子宮肌壁、內(nèi)膜頸管和宮頸均可見癌轉(zhuǎn)移，大量脈管內(nèi)可見癌栓，陰道殘端和大網(wǎng)膜未見癌轉(zhuǎn)移；④雙側(cè)輸卵管系膜囊腫；⑤雙側(cè)卵巢濾泡囊腫，左側(cè)卵巢黃體出血；⑥左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移（1／3），左右髂外淋巴結(jié)、左右髂總淋巴結(jié)和右閉孔淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0／13），左髂內(nèi)淋巴結(jié)送檢脂肪組織，未見淋巴結(jié)和癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以奧沙利鉑化療5次，術(shù)后隨訪7個(gè)月患者仍存活。

2 討 論

胃癌轉(zhuǎn)移至卵巢較為常見，稱為Krukenbe瘤，其常通過淋巴道或種植轉(zhuǎn)移，以印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌多見。近年來，胃癌轉(zhuǎn)移到子宮，且以婦科為首發(fā)癥狀的患者較少見。經(jīng)典的胃癌轉(zhuǎn)移一般有以下途徑：①直接浸潤，侵及臨近組織如胰腺、肝臟和膽道系統(tǒng)等；②種植轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞以種子方式轉(zhuǎn)移至腹膜、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜和結(jié)腸等處；③淋巴道轉(zhuǎn)移，該方式最常見，經(jīng)胸導(dǎo)管至鎖骨上，或逆行至小腸周圍，或彌散在肺內(nèi)。胃癌轉(zhuǎn)移至宮頸臨床較少見，其可能的原因：①宮頸組織中纖維成分多，絕經(jīng)后局部血供減少，不利于轉(zhuǎn)移瘤生長；②宮頸作為轉(zhuǎn)移瘤的靶器官，體積??；③宮頸所有淋巴引流均由宮頸向外離心性引流，只有遠(yuǎn)端淋巴管被腫瘤阻塞才可能發(fā)生癌轉(zhuǎn)移；④非生殖器腫瘤患者未常規(guī)進(jìn)行婦科檢查而被漏診。目前大多數(shù)研究認(rèn)為：淋巴道轉(zhuǎn)移是胃癌宮頸轉(zhuǎn)移的主要途徑。殷卓敏等報(bào)道了5例胃癌生殖道轉(zhuǎn)移行手術(shù)治療的胃癌宮頸轉(zhuǎn)移患者，其中3例患者雙側(cè)卵巢、輸卵管、宮體和宮頸同時(shí)受累，3例患者均有內(nèi)膜受侵，表現(xiàn)為內(nèi)膜到肌層受累模式。研究認(rèn)為：除了淋巴逆行轉(zhuǎn)移途徑外，癌細(xì)胞經(jīng)過輸卵管、宮體而達(dá)到宮頸也可能為其轉(zhuǎn)移途徑。本病例雖然也符合內(nèi)膜到肌層的受累模式，但是其雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢和網(wǎng)膜并未受累，且盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，脈管可見大量癌栓，因此更加支持逆行淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移診斷。

該患者以月經(jīng)異常為首發(fā)癥狀，且無任何胃腸道癥狀，診斷存在一定的困難，會(huì)診后發(fā)現(xiàn)了典型的印戒細(xì)胞，由于原發(fā)性宮內(nèi)膜印戒細(xì)胞癌及其罕見。且CT顯示胃大彎可見黏膜增厚，故也考慮胃癌轉(zhuǎn)移可能，但是胃鏡腸鏡均顯示正常，給診斷增加了難度，最后在術(shù)中探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。本文作者認(rèn)為：對于可能為轉(zhuǎn)移性腫瘤的婦科患者，首先應(yīng)結(jié)合病史、體征做初步判斷，如果癥狀并不典型，盆腹腔CT和陰道鏡活檢、宮內(nèi)膜活檢、腹腔彩超和乳腺彩超等輔助檢查有助于疾病的診斷。該患者資料提示：胃鏡，腸鏡結(jié)果正常并不能完全排除胃腸道轉(zhuǎn)移瘤的可能，手術(shù)中的探查必不可少。