（吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科，吉林 長春 130021） 真 娟，華樹成，李 丹

1 臨床資料

患者，女性，23歲，因氣短1周于2009年8月28日入院，伴干咳，無發(fā)熱、盜汗和全身關(guān)節(jié)疼痛。查體：右側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，直徑約1.0cm×2.0cm，活動度尚可，界限欠清，質(zhì)地較韌，無壓痛；雙側(cè)大量胸腔積液體征，肝臟位于劍突下6cm，肋下未觸及脾臟。血常規(guī)：白細胞22.1×109L－1，中性粒細胞為0.80，淋巴細胞百分比為0.13，血紅蛋白水平為118g·L－1，血小板水平為629g·L－1。胸水彩超示：雙側(cè)大量胸腔積液。心臟彩超示：大量心包積液。行雙側(cè)胸穿和心包穿刺置管，胸水為草黃色，心包積液為血紅色。胸水檢查示：白細胞滿視野，未查到癌細胞。血結(jié)核抗體：陽性。肺部CT示：雙側(cè)大量胸腔積液，大量心包積液；頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙肺炎性變。復(fù)查胸水脫落細胞，查到大量白血病細胞。腹部彩超示：少量腹腔積液。免疫系列：正常。右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢病理示：非霍奇金惡性淋巴瘤（Non－Hodgkin’s，lymphome，NHL）。WHO分類：符合淋巴母細胞性淋巴瘤／白血病（T－B雙表型）。免疫組織化學(xué)檢查示：ki－67（90%），TdT（＋），CD99（＋），CD10（＋），CD3（＋），CD43（＋），CD79a（＋），CD2（＋），CD7（＋），CD21（DC＋）?；颊哂?009年9月9日轉(zhuǎn)至本科，骨髓穿刺活檢提示為急性淋巴細胞性白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）。患者經(jīng)化療、反復(fù)排放胸腔和心包積液，直至胸腔和心包內(nèi)無積液排出后出院。

2 討 論

多漿膜腔積液病因復(fù)雜，臨床診斷有一定難度。對于胸腔積液并發(fā)心包積液患者在高度重視肺癌可能的同時，也應(yīng)高度警惕血液系統(tǒng)惡性腫瘤。NHL多見于青年人，常以無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)進行性腫大、高熱和各系統(tǒng)癥狀發(fā)病。胸部以肺門和縱膈受累較多，半數(shù)患者有肺部浸潤或（和）胸腔積液。尸體解剖結(jié)果顯示：近1／3患者有心包和心臟侵及。骨髓累及者占1／3～2／3，約20%NHL患者在晚期發(fā)展為ALL。

該患者為青年女性，起病隱匿，進展迅速，同時存在大量胸腔和心包積液，無先天性心臟病病史，診斷時首先考慮結(jié)核、結(jié)締組織病，而易忽略血液系統(tǒng)疾病。與結(jié)核所致胸水和心包積液病例比較，該病例有以下特點：①頸部有無痛性淋巴結(jié)腫大；②血常規(guī)示白細胞水平較高，但無明顯發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；③胸水常規(guī)檢查示：白細胞滿視野，雷氏反應(yīng)陰性；④右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢病理示：NHL，符合WHO分類淋巴母細胞性淋巴瘤／白血?。═－B雙表型）的定義；⑤骨髓穿刺活檢提示為ALL。有文獻報道：當心包積液并發(fā)胸腔積液、低熱、消瘦、盜汗時，可能被誤診為結(jié)核性心包炎，但當抗結(jié)核試驗治療無效時，應(yīng)考慮惡性血液病的可能。臨床醫(yī)生對該類患者查體應(yīng)仔細，尤其是淋巴結(jié)、肝脾的觸診，對診療有較大指導(dǎo)作用，對疑似患者應(yīng)及時行淋巴結(jié)活檢和骨髓穿病理活檢。