陶偉芳 楊中原

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

腦卒中失語癥患者的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀

陶偉芳 楊中原

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

腦卒中；失語；康復(fù)護(hù)理

腦卒中，即急性腦血管病，是一種危及人類生命和健康的常見病、多發(fā)病，發(fā)病急、病程長(zhǎng)、致殘率高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，存活率較高，可往往留有偏癱、失語等后遺癥，致殘率仍居高不下，在我國(guó)高達(dá)80%［1］，其中腦卒中致失語癥的幾率高達(dá)20% ～30%［2］。腦卒中失語患者由于無法與人進(jìn)行正常溝通交流，往往表現(xiàn)為情緒低落、意識(shí)活動(dòng)減退、思維遲緩且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，這將嚴(yán)重影響腦卒中患者的生存質(zhì)量和預(yù)后［3］。盡可能地恢復(fù)語言功能對(duì)腦卒中患者而言非常重要，良好、全面的針對(duì)性的護(hù)理具有重要意義。就目前對(duì)腦卒中失語癥患者所采取的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀作如下綜述。

1 失語癥簡(jiǎn)介

失語癥是指大腦半球多在左側(cè)大腦半球（優(yōu)勢(shì)半球或主側(cè)半球）特定部位損害時(shí)出現(xiàn)失語癥，是原有的語言功能缺失的一種語言障礙綜合征。其表現(xiàn)是語言交流過程中對(duì)語言符號(hào)的感知辨識(shí)、理解接收、組織運(yùn)用或表達(dá)等某一或某幾方面的障礙，其特點(diǎn)是無法說（或理解）過去能說（或理解）的話，不能寫（或認(rèn)）過去能寫（或認(rèn)）的字。因病變部位的不同可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性、感覺性、傳導(dǎo)性、命名性、完全性失語。

2 語言康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)及強(qiáng)度

2.1 早期康復(fù)開始時(shí)間 目前認(rèn)為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48 h即可開始康復(fù)，此時(shí)患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）應(yīng)大于8分。腦卒中急性期失語癥患者的語言康復(fù)有自然恢復(fù)的傾向，這主要是因?yàn)樵诨颊甙l(fā)病后1～3周，腦血液供應(yīng)的再疏通和病灶周圍水腫的消失所帶來的語言功能恢復(fù)。但自然恢復(fù)期過后，在發(fā)病后3個(gè)月至1年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)于難以治愈的語言障礙進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練在語言功能恢復(fù)中具有重要作用［4］。對(duì)于正規(guī)的語言訓(xùn)練開始時(shí)間，一般為急性期已過，患者病情穩(wěn)定，能夠耐受集中訓(xùn)練至少30 min，可逐漸開始訓(xùn)練，發(fā)病3～6個(gè)月為失語癥恢復(fù)的高峰期，但對(duì)發(fā)病2～3年后的患者，也不能做出語言機(jī)能完全不能恢復(fù)的結(jié)論。早期開展康復(fù)訓(xùn)練可以改善功能轉(zhuǎn)歸［5］。語言康復(fù)訓(xùn)練越早越有利于語言功能的重建［4］。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間的安排 患者每日的訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的具體狀態(tài)決定。狀態(tài)差時(shí)提前結(jié)束；狀態(tài)良好時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。還需與患者的運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法的訓(xùn)練時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)籌安排。一般地講，多頻率短時(shí)間的訓(xùn)練比少頻率長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練效果好。另外，要密切觀察患者行為變化，一旦有疲倦跡象出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練項(xiàng)目，安排適度的言語訓(xùn)練強(qiáng)度。

3 語言康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估和方法

3.1 康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估 康復(fù)訓(xùn)練前要根據(jù)患者年齡、職業(yè)、文化程度、家庭環(huán)境、方言、興趣以及語言相關(guān)能力實(shí)施評(píng)估?？茖W(xué)系統(tǒng)的評(píng)估既能使訓(xùn)練工作量化、標(biāo)準(zhǔn)化，又是一項(xiàng)初步全面的語言訓(xùn)練過程。通過首次訓(xùn)練前進(jìn)行的評(píng)估，了解患者聽、說、讀、寫等的具體水平，確定相應(yīng)的訓(xùn)練起點(diǎn)，避免開始訓(xùn)練時(shí)作業(yè)過于簡(jiǎn)單，使患者心不在焉，失去興趣；或過于復(fù)雜使患者出現(xiàn)畏難失落情緒，喪失信心。訓(xùn)練作業(yè)過易或過難均可使患者自尊心受到傷害，從而影響其配合康復(fù)訓(xùn)練的積極性。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練方法與護(hù)理 通過以上康復(fù)訓(xùn)練前評(píng)估，根據(jù)患者失語類型、失語程度，以往社會(huì)角色、生活情景，結(jié)合患者病情特點(diǎn)、性格特征等，創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境，制定適合患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃與護(hù)理方案［6］。

3.2.1 運(yùn)動(dòng)性失語 運(yùn)動(dòng)性失語應(yīng)以構(gòu)音訓(xùn)練為主要訓(xùn)練內(nèi)容［7］。此類患者最初多表現(xiàn)為抑郁、煩躁、易怒等，首先做好心理干預(yù)，耐心開導(dǎo)，與家屬一起制定訓(xùn)練計(jì)劃。

3.2.1.1 利用口形及聲音訓(xùn)練 對(duì)于不能隨意支配自己唇舌發(fā)出想要發(fā)的聲音的完全失語，重度、中度不完全運(yùn)動(dòng)性失語患者，訓(xùn)練開始時(shí)，先教會(huì)患者通過口形及聲音支配控制自己的唇舌互動(dòng)練習(xí)發(fā)音，即訓(xùn)練者首先做好口形、發(fā)音示范，然后指導(dǎo)患者通過鏡子觀察正確的發(fā)音時(shí)的口形，來糾正發(fā)音錯(cuò)誤或通過復(fù)讀機(jī)將自己的發(fā)音與正確的發(fā)音作比較糾正。首先練習(xí)最容易見效的韻母、聲母，如發(fā)“a”聲，或用嘴吹火柴誘導(dǎo)發(fā)唇音，讓患者用簡(jiǎn)單的“是、不是”回答，說話時(shí)減慢語速，并給患者充分的時(shí)間回答問題。

3.2.1.2 有關(guān)發(fā)音肌肉的訓(xùn)練 采用模仿法進(jìn)行發(fā)音器官的基礎(chǔ)訓(xùn)練［8］，訓(xùn)練時(shí)重點(diǎn)指導(dǎo)患者練習(xí)舌的伸縮及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，利用吸氣、呼氣、吹氣及發(fā)“a”音訓(xùn)練鼻咽腔閉鎖功能，利用各組合音反復(fù)訓(xùn)練發(fā)音。反復(fù)練習(xí)卷舌及舌的左右運(yùn)動(dòng)（以舌尖舔兩側(cè)腮部黏膜）、鼓腮、嗑瓜子、嚼口香糖等［9］，以促進(jìn)患者準(zhǔn)確發(fā)音。

3.2.1.3 發(fā)音器官的訓(xùn)練 在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進(jìn)行舌肌和咀嚼肌的按摩。教會(huì)患者由外向內(nèi)自己按摩面部肌肉，2～3次／天，每次10 min；指導(dǎo)患者反復(fù)張口、伸縮舌頭、做漱口動(dòng)作，5～10次／天，每次5～10 min；軟腭抬高訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將嘴張大，舌向外伸，令其發(fā)“a”音或口形，5～10次／天，5～10 min；唇部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者發(fā)音時(shí)反復(fù)進(jìn)行抿嘴、撅嘴練習(xí)，3～5次／天，每次5 min；舔唇、頂舌練習(xí)：將舌伸出口外，交替舔上下唇，而后用舌尖頂住前腭部發(fā)出“得得”的聲音。

3.2.1.4 音節(jié)訓(xùn)練 訓(xùn)練開始時(shí)，先教會(huì)患者通過口形支配控制自己的唇舌運(yùn)動(dòng)練習(xí)發(fā)音。采用“示教－模仿”方法，即訓(xùn)練者先做好口形、發(fā)音示范，然后指導(dǎo)患者通過鏡子觀察自己發(fā)音時(shí)的口形，來糾正發(fā)音錯(cuò)誤。首先練習(xí)最容易見效的字母，如英語音標(biāo)元音a－e－i－o－u開始，然后學(xué)喉音“h、ha”音，唇音“b、p”音，舌齒音“d、t”音，使患者能逐漸掌握準(zhǔn)確發(fā)音的技巧。有的患者訓(xùn)練時(shí)，元音發(fā)音效果好，而喉音、唇音、舌齒音訓(xùn)練有一定難度。

3.2.1.5 詞、句的訓(xùn)練 音節(jié)訓(xùn)練1周后逐步訓(xùn)練患者單詞—詞組—短句發(fā)音。訓(xùn)練目標(biāo)應(yīng)放在恢復(fù)口語上［8］，從簡(jiǎn)單的單詞、動(dòng)名詞開始，如“我”、“你”、“吃飯”等，逐漸加大難度。根據(jù)場(chǎng)景，適當(dāng)給予提示和誘導(dǎo)，如說“看書”，訓(xùn)練者可先說“看”給患者以口型示意，提示其接著說“書”，最后說出完整單詞“看書”。然后再說短句：“我要看書”。如模仿吃水果動(dòng)作，誘導(dǎo)患者主動(dòng)說出“吃蘋果”。還可將適合患者發(fā)音的生活用語錄制成磁帶，讓患者跟讀，進(jìn)行復(fù)述的訓(xùn)練，讓患者跟隨發(fā)簡(jiǎn)單的字詞、詞組，再一句話跟讀循序漸進(jìn)［10］。反復(fù)進(jìn)行語言刺激，使其逐步掌握簡(jiǎn)單常用生活用語。

3.2.1.6 閱讀訓(xùn)練 當(dāng)患者經(jīng)過一段時(shí)間的發(fā)音訓(xùn)練，掌握了一般的詞組、短句后，開始進(jìn)行閱讀訓(xùn)練?？梢园凑兆?、詞、句、長(zhǎng)句的訓(xùn)練順序，將數(shù)張字卡圖片剪開成字和圖片，混合后放在患者面前，讓患者將相應(yīng)的圖片與字卡匹配，或以復(fù)述的方式進(jìn)行朗讀訓(xùn)練［11］。如果患者閱讀理解水平較高，則可選擇患者感興趣的故事或文章進(jìn)行練習(xí)，訓(xùn)練其閱讀理解能力。練習(xí)時(shí)在字、詞之間要有停頓，讓患者有足夠的時(shí)間去理解。在繼續(xù)練習(xí)之前應(yīng)先確定患者是否理解，重要概念要重復(fù)幾次，可協(xié)助理解?？勺尰颊呋卮鸷?jiǎn)單的問題，訓(xùn)練其表達(dá)能力。

3.2.1.7 言語表達(dá)訓(xùn)練 閱讀理解訓(xùn)練之后，開始言語表達(dá)能力的訓(xùn)練。采用復(fù)述、讀數(shù)、實(shí)物命名、語言交談等方式［12］。護(hù)士用詞卡或圖片教會(huì)患者基本的語法結(jié)構(gòu)，然后讓患者說出完整的語句，教導(dǎo)的語句多為日常用語，逐漸增加句子的長(zhǎng)度和復(fù)雜性，同時(shí)進(jìn)行聲調(diào)和語調(diào)的訓(xùn)練。

3.2.1.8 書寫訓(xùn)練 失寫患者著重進(jìn)行書寫訓(xùn)練。根據(jù)患者實(shí)際水平，可以從抄寫開始訓(xùn)練。抄寫訓(xùn)練時(shí)將字卡放在患者面前，讓患者照抄，稍有進(jìn)步時(shí)可采取讓患者看一眼字卡，然后將字卡移開，讓患者憑記憶將字卡上的字書寫出來，書寫時(shí)可給予偏旁部首提示。也可進(jìn)行聽寫訓(xùn)練，聽寫熟悉的人名、食品、植物、日常生活用品等。抄寫訓(xùn)練完成后，可進(jìn)行描寫訓(xùn)練，這是由隨意書寫過渡到自發(fā)書寫。描寫訓(xùn)練是將圖片放在患者面前，讓其用文字書寫出來，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊饩程崾?。?duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予鼓勵(lì)，從而保持良好的訓(xùn)練熱情。

3.2.2 感覺性失語 此類患者口語及書面語理解困難，應(yīng)以提高理解能力訓(xùn)練為主。

3.2.2.1 聽覺刺激 根據(jù)患者情況，采取有意義的方式，如讓患者聆聽熟悉的音樂歌曲，使其聯(lián)想起與旋律有關(guān)的歌詞，可提高患者的理解力，促進(jìn)患者語言功能的恢復(fù)［13］。

3.2.2.2 手勢(shì)訓(xùn)練 根據(jù)患者的生活習(xí)慣，通過對(duì)患者做較熟悉的手勢(shì)激發(fā)其想象力、理解力、回憶力。如說讓患者“洗臉”，患者不能理解，但與用毛巾示意洗臉的手勢(shì)相結(jié)合起來，患者很快就能接過毛巾洗臉［14］。如護(hù)士或家屬做梳頭或喝茶動(dòng)作，讓患者模仿并重復(fù)強(qiáng)化。

3.2.2.3 興趣、記憶訓(xùn)練 從患者興趣愛好著手，如唱歌、玩麻將、下象棋等，啟發(fā)患者回憶印象深刻的往事，并根據(jù)患者的興趣熱點(diǎn)給予逐步引導(dǎo)。還可詢問如“你喜歡什么電影？”“你喜歡吃什么菜？”等患者樂意回答的問題讓其回憶往事。

3.2.2.4 實(shí)物刺激 以實(shí)物刺激進(jìn)行誘導(dǎo)應(yīng)答訓(xùn)練，對(duì)每一個(gè)刺激的應(yīng)答主要用誘導(dǎo)而不是用強(qiáng)迫的方法。讓患者說出所看到的實(shí)物的名字，如拿出一支筆，讓患者說出其名稱，若不能說出，護(hù)士做寫字的動(dòng)作來誘導(dǎo)，或適當(dāng)提醒，反復(fù)訓(xùn)練。

3.2.2.5 圖片刺激 用直觀的方法重新認(rèn)字、認(rèn)物，護(hù)士用圖片邊讀邊示意，待患者有所理解時(shí)可進(jìn)行圖片“2選1”訓(xùn)練，即護(hù)士說出1個(gè)圖片的名稱，讓患者從2個(gè)圖片中選擇，回答正確后可加強(qiáng)難度，變?yōu)椤?選1”“4選1”；還可提出一些簡(jiǎn)單的問題，讓患者思考后回答，以鍛煉患者對(duì)問題的理解能力。

3.2.2.6 體語訓(xùn)練 從常用體語（如點(diǎn)頭、搖頭表示是或否）入手，強(qiáng)化體語應(yīng)用，激發(fā)其理解能力。如教會(huì)患者手指口表示要吃飯、喝水，手指便器表示要大小便，閉眼表示要睡覺，措施可因人而異，但陪護(hù)人員應(yīng)知曉，以便得到信號(hào)時(shí)給予針對(duì)性幫助。

3.2.2.7 視覺邏輯法 如給患者端上一盆水，并拿出毛巾和肥皂，然后說“洗臉”，患者可以按照指令去洗臉，如此反復(fù)使視覺與語言結(jié)合，訓(xùn)練患者理解語言的能力。

3.2.2.8 執(zhí)行指令 讓患者執(zhí)行發(fā)出的指令，如“閉眼”“舉手”等，當(dāng)患者準(zhǔn)確完成簡(jiǎn)單動(dòng)作后，逐漸增加信息量，使指令逐漸復(fù)雜。

3.2.3 命名性失語 命名訓(xùn)練讓患者說出常用物品的名稱，每日必須定時(shí)，定量完成訓(xùn)練任務(wù)，訓(xùn)練的時(shí)間應(yīng)選在患者精力集中的上午進(jìn)行［15］。

3.2.3.1 圖片應(yīng)用 將名詞圖片放在患者面前，讓患者逐一命名，如果說不出，可給予聽覺刺激和視覺刺激（聲音、口型以及文字刺激）。

3.2.3.2 實(shí)物刺激 責(zé)任護(hù)士先讓患者認(rèn)識(shí)實(shí)物的名詞，例如：梳子、牙刷、毛巾、筆等。創(chuàng)造合適的場(chǎng)景，讓患者說出看到的實(shí)物名稱，護(hù)士可適當(dāng)提醒，因勢(shì)利導(dǎo)，反復(fù)訓(xùn)練。還可當(dāng)護(hù)士說出詞時(shí)，讓患者出示相應(yīng)的圖片或物品；在語句理解時(shí)讓患者執(zhí)行命令，將一定數(shù)量的物品或圖片放在患者面前，使其完成簡(jiǎn)單的動(dòng)作，如：“把蘋果放右邊，書放左邊”等。

3.2.3.3 強(qiáng)化訓(xùn)練 對(duì)于患者已經(jīng)記住的實(shí)物名稱，要不斷給予患者刺激和強(qiáng)化，使短期記憶轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期記憶。

3.2.4 完全性失語，即混合性失語 該類患者語言功能幾乎完全喪失，完全性失語患者的訓(xùn)練要點(diǎn)應(yīng)建立在聽、理解和文字理解上，把手勢(shì)語作為完全性失語的主要交流手段［16］。如以張開嘴表示喝水、吃飯、吃水果，閉眼表示睡覺，手指便器表示大小便，用拇指表示很好、繼續(xù)，用擺手表示否定、暫停，用緊握拳頭表示極不舒服、很嚴(yán)重等。

3.2.5 傳導(dǎo)性失語 此類患者，口語復(fù)述相當(dāng)困難，重點(diǎn)訓(xùn)練聽、寫、復(fù)述［16］。護(hù)士首先進(jìn)行聽覺訓(xùn)練，用圖片與對(duì)應(yīng)的文字卡片相配然后出示一組卡片，邊看圖邊聽。如從簡(jiǎn)單的數(shù)字開始，如：1，11，111或單字：如頭、手、腳，詞組：西瓜、蘋果、電燈，短句如：你早飯吃了什么？晚上睡得好嗎？也可讓患者看圖描述病房里現(xiàn)有的東西，如：椅子、床、臉盆、梳子等。繼而增加語句的長(zhǎng)度和難度，反復(fù)聽寫10次，然后復(fù)述，復(fù)述句子和短文時(shí)可用熟悉的單詞，用其他詞語組合成簡(jiǎn)單的句子或短文反復(fù)練習(xí)。

4 小結(jié)

失語不僅給患者帶來難言之苦，影響患者自理和生存質(zhì)量，還增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。失語能否康復(fù)，主要與失語程度、類型、疾病性質(zhì)、時(shí)間等因素有關(guān)，還與能否進(jìn)行語言功能訓(xùn)練密切相關(guān)。應(yīng)把語言訓(xùn)練貫徹于治療、護(hù)理和日常生活中，最大限度的改善、恢復(fù)患者的語言功能，早期康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理使患者在發(fā)病的急性期得到正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦梗死失語癥患者語言功能恢復(fù)，減少和改善語言的缺失，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)交往能力有著重要的意義［20］。

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（2012-08-16收稿，2012-10-22修回）

R473.74

B

10.3969／j.issn.1006-9143.2013.02.056

1006-9143（2013）02-0174-03

陶偉芳（1972－），女，主管護(hù)師，大專