周光花 鄭 芹 盧彩霞

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

腹部切口愈合不良是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在5%～10%［1］，切口愈合不良不但給患者帶來痛苦，還延長了患者住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用。我院2006年1月至2012年1月共實施原發(fā)性肝癌手術(shù)9808例次，術(shù)后發(fā)生切口愈合不良32例，現(xiàn)就影響肝癌術(shù)后切口愈合不良的原因及護(hù)理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者32例，男30例，女2例，年齡33～77歲，平均52.5歲。合并肝硬化28例，合并脾亢伴門脈高壓4例，合并糖尿病6例，合并慢性支氣管炎1例，合并腹腔繼發(fā)惡性腫瘤2例，伴急性化膿性闌尾炎1例，合并肥胖10例。

1.2 手術(shù)方式 肝右葉切除16例，肝左葉切除9例，中肝葉切除5例，肝葉切除＋腹腔粘連松解1例，肝葉切除＋腹腔粘連松解＋回腸造口還納術(shù)1例，其中術(shù)后腹腔內(nèi)出血行剖腹探查止血術(shù)2例。

1.3 切口愈合情況 本組患者切口脂肪液化19例，切口感染9例，切口部分裂開4例。切口均在術(shù)后第5～12天發(fā)現(xiàn)脂肪液化或切口感染。

1.4 治療方法 對所有病例創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，感染創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果給予局部抗生素沖洗，按具體情況進(jìn)行全身用藥；脂肪液化患者直接用生理鹽水或75%酒精消毒后，創(chuàng)面填塞藻酸鹽敷料，吸收大量滲液，有利于傷口愈合［2］；切口部分裂開患者在局麻下行二次縫合；糖尿病患者控制血糖在7.0～8.0mmol／L，低蛋白血癥患者控制白蛋白在35～55g／L。

2 原因分析

2.1 患者營養(yǎng)狀況 貧血、低蛋白血癥、糖尿病及消耗性疾病是發(fā)生切口裂開的常見誘發(fā)原因［3］。32例患者術(shù)后均發(fā)生低蛋白血癥，白蛋白波動在23～33.1g／L（正常值為35～55 g／L），患者切口愈合需要充分的營養(yǎng)，組成切口愈合所需的成分中白蛋白為主要來源。白蛋白不足時傷口愈合過程中的炎性反應(yīng)期延長，纖維組織增生和張力強(qiáng)度均減退。腹壁切口組織水腫，切口抗張力低下，切口常被縫線切割。肥胖患者皮下脂肪層厚，更易發(fā)生切口脂肪液化。本組患者中合并糖尿病6例，該類患者體內(nèi)處理葡萄糖的能力差，蛋白質(zhì)及脂肪消耗較多，毛細(xì)血管脆性增加，切口愈合能力低下而誘發(fā)感染。本組術(shù)后合并腹水患者20例，術(shù)前有肝硬化，術(shù)后因低蛋白產(chǎn)生腹水后腹內(nèi)壓明顯增加，導(dǎo)致切口裂開。另外肝癌患者術(shù)后需禁食至肛門排氣，因此營養(yǎng)狀況更趨惡化。

2.2 手術(shù)后腹內(nèi)壓增加 本組2例患者因手術(shù)后腹內(nèi)壓增加發(fā)生切口裂開。手術(shù)后嘔吐、呃逆、劇咳，導(dǎo)致腹肌緊張，使腹部剛縫合不久的切口受到張力裂開。肝臟術(shù)后因體質(zhì)虛弱常并發(fā)胸水、腹水，胸水多引起患者咳嗽，大量腹水患者可增加腹內(nèi)壓。男性患者多以腹式呼吸為主，且皮下脂肪相對較少，腹肌和膈肌等呼吸肌比較發(fā)達(dá)，在出現(xiàn)咳嗽、呃逆時腹內(nèi)壓增加往往比較明顯，惡性腫瘤患者更為消瘦，腹壁較緊張，因而易于裂開。且男性患者術(shù)后早期活動度較大，而女性患者更愿意臥床休息。特別是經(jīng)產(chǎn)婦，腹壁松弛，相對不易發(fā)生切口裂開［4］。

2.3 切口感染 本組發(fā)生切口感染9例。切口感染的發(fā)生與術(shù)前營養(yǎng)狀況、長期吸煙、早期進(jìn)食、術(shù)后劇烈咳嗽、縫合技術(shù)有密切關(guān)系。感染使切口局部化膿，出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結(jié)及切口滲出淡紅色血性膿液，延期愈合。晚期癌腫、糖尿病、低蛋白血癥和局部因素（如無菌操作不嚴(yán)、組織縫合技術(shù)欠 ，皮膚縫合時切口對合不良、打結(jié)過緊）可影響切口的血液循環(huán)，使切口延遲愈合，增加感染機(jī)會等［5］?；颊咔锌诟腥?，影響了切口愈合，同時，由于切口感染需要提前拆開傷口換藥，易導(dǎo)致切口裂開。

2.4 切口脂肪液化 本組發(fā)生脂肪液化19例。術(shù)中使用高頻電刀切開皮膚及皮下組織，由于電刀所產(chǎn)生的高溫造成皮下脂肪組織熱損傷，使脂肪組織發(fā)熱而變性。此外，脂肪組織內(nèi)的毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞，使本身血運(yùn)較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙［6］。另外，肥胖患者也可發(fā)生切口脂肪液化，處理不當(dāng)亦可造成感染。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前預(yù)見性護(hù)理干預(yù)

3.1.1 合并癥護(hù)理 入院時應(yīng)有針對性的加強(qiáng)合并癥的護(hù)理，謹(jǐn)防這些基礎(chǔ)疾病阻礙患者術(shù)后的恢復(fù)。對于貧血低蛋白血癥的患者，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵患者多進(jìn)營養(yǎng)飲食，必要時少量多次輸注全血、血漿、白蛋白等；對于糖尿病患者，予飲食指導(dǎo)，向患者及家屬講明飲食治療的重要性，以取得理解、配合。每日監(jiān)測血糖，對于血糖控制較差者，合理使用降糖藥物；對慢性支氣管肺炎患者，叮囑其加強(qiáng)保暖，防止受涼引起肺部感染，加重咳嗽咳痰等，指導(dǎo)患者咳嗽時用雙手保護(hù)腹部的正確方法。

3.1.2 加強(qiáng)健康宣教 盡量使用簡單易懂的言語與患者進(jìn)行交流，根據(jù)患者年齡與文化程度的不同選擇不同的交流方式進(jìn)行宣教。告知患者各種注意事項、動作的理由或原因。例如術(shù)前2周戒煙，練習(xí)深呼吸、有效咳痰、體位改變的方法，練習(xí)床上大小便等。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 密切觀察病情變化 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測 T、P、R、BP、SpO2的變化，注意其傷口滲血、滲液情況，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，協(xié)助生活護(hù)理，給予口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等，防止感染。

3.2.2 降低腹壓 術(shù)后幫助患者咳嗽、咳痰，咳嗽時正確按壓傷口，術(shù)后6h使患者安置半臥位以減輕傷口縫合處的張力，遵醫(yī)囑應(yīng)用止咳化痰藥物，霧化吸入稀釋痰液，協(xié)助其翻身拍背、咳嗽，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。予胃腸減壓1～2天，減輕腹脹，鼓勵患者床上早期活動，胃腸道功能恢復(fù)后可進(jìn)食清淡、易消化食物，按照流質(zhì)－半流－普食的順序，少量多餐，保持大便通暢。合理使用腹帶，及時查看腹帶松緊度，腹帶因捆扎位置在腰背部易錯位、松動。護(hù)士在巡視病房時要隨時查看腹帶的捆扎效果，及時固定腹帶。對于間斷拆線的腹部手術(shù)患者，預(yù)防性使用腹帶。

3.2.3 營養(yǎng)支持 肝癌術(shù)后患者肝功能恢復(fù)欠佳，與患者肝硬化，肝臟承受手術(shù)，麻醉劑恢復(fù)慢有關(guān)。所以術(shù)后加強(qiáng)保肝治療，補(bǔ)充白蛋白。術(shù)后的飲食必須保證患者營養(yǎng)攝入充足合理。肝癌為消耗性疾病，術(shù)后蛋白質(zhì)過低會引起大量腹水，因此應(yīng)早期滿足能量和蛋白質(zhì)的需要，增加維生素攝入。攝入營養(yǎng)途徑主要有口服、腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。在胃腸道功能未完全恢復(fù)前，進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)支持，以補(bǔ)充必需氨基酸、白蛋白、維生素等。在患者胃腸道功能良好或基本良好的情況下，鼓勵患者經(jīng)口攝食自然膳食或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。同時，注意改善膳食的色、香、味、型，以刺激患者食欲。

3.2.4 切口裂開和感染的護(hù)理 配合醫(yī)生更換切口敷料，保持切口敷料清潔干燥。加強(qiáng)觀察手術(shù)切口情況，已形成皮下積液者，予切開引流，待創(chuàng)面清潔時，考慮二期縫合，以縮短愈合時間［7］。對于有脂肪液化傾向者，每日檢查切口，由切口兩側(cè)向中央擠壓，觀察有無滲液，如有淡黃色油性液體滲出，注意有無紅腫、壓痛、硬結(jié)，結(jié)合體溫、血象，并常規(guī)作滲出液細(xì)菌培養(yǎng)，排除切口感染后，每日擠壓切口1～2次，每次盡量將液化脂肪擦凈，用鹽水棉球或優(yōu)鎖溶液擦洗傷口［8］；切口感染患者，每日甲硝唑溶液等沖洗傷口，并根據(jù)感染病菌選用合適的抗生素。

3.2.5 引流管的護(hù)理 肝癌患者術(shù)后腹部留置引流管較多，常有腹腔單腔管、腹腔雙套管，能有效將腹腔內(nèi)滲血滲液引出，便于觀察術(shù)后出血情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。因此做好引流管護(hù)理至關(guān)重要。拔管時注意觀察切口情況，必要時配合醫(yī)生進(jìn)行縫合，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

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