劉 霞 侯 瑋

（浙江省湖州市解放軍第九八醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

股前外皮瓣修復術在臨床應用廣泛，該顯微外科手術的成功與否，離不開術前術后的心理疏導、嚴密觀察和精心護理，護士必須具備高度責任感，術后嚴密觀察病情，及時記錄和發(fā)現(xiàn)血運變化，促進皮瓣成活。我科于2009年12月至2012年12月對19例帶蒂股前外側皮瓣修復頑固性髂部壓瘡術后患者進行積極有效的護理干預，取得滿意效果。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者19例，男11例，女8例，年齡56～82歲。均為老年糖尿病患者，因營養(yǎng)不良，股骨頸骨折后長期臥床后出現(xiàn)髂部壓瘡。19例均行帶蒂股前外側島狀皮瓣修復頑固性髂部壓瘡術。手術前嚴格控制飲食與血糖，積極預防感染，術后注重護理觀察，給予營養(yǎng)指導，19例順行股前外側皮瓣全部成活，經(jīng)隨訪12～36個月，供區(qū)無明顯功能障礙，受區(qū)功能較滿意，皮區(qū)質地優(yōu)良，外觀較好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 本組病例均為中老年患者，病情相對復雜，對手術耐受性差，因此術前做好各項準備工作，深入了解患者一般情況，掌握患者病情，準備好各種急救物品、藥品等。

2.1.2 術前健康教育 本組患者年齡較大加上長期臥床導致心理消極狀態(tài)，所以加強宣教力度，耐心疏導，發(fā)揮家庭、病友、親友的支持作用，消除其緊張恐懼心理，向患者說明修復壓瘡的必要性及選擇皮瓣的重要性。以成功病例做宣教，增強患者對治療的信心，積極配合手術。本組19例均能配合手術。

2.1.3 壓瘡創(chuàng)面護理 每日換藥1次，促進肉芽生長，換藥前先用過氧化氫溶液沖洗后用0.9%氯化鈉注射液沖洗，最后用0.1%新潔爾滅溶液沖洗。

2.1.4 合并癥的護理 術前給以預防性抗生素控制感染以及能量等全身支持治療，本組患者身體都比較虛弱，術前進食高蛋白、高能量、高維生素的食物，使用藥物控制血糖，糖尿病飲食指導，手術前血糖控制良好。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 老年人敏感性降低，對各種不適主訴較少，護理人員必須嚴密觀察，加強病房巡視，特別是夜間。防止術后并發(fā)癥，嚴密監(jiān)測血糖的變化，按醫(yī)囑合理應用降糖藥；嚴密觀察患者脈搏及心率的變化，保持血壓穩(wěn)定，控制輸液速度，防止肺水腫［1］。

2.2.2 促進皮瓣血運的護理

2.2.2.1 一般護理 病房室溫保持22～25℃，有利于皮瓣的血液循環(huán)，預防低溫刺激導致血管痙攣，定時通風，嚴禁吸煙?；贾Ｅ?，保持舒適的體位，患髖下墊軟墊，防皮瓣受壓，皮瓣不可暴露在外，用柔軟敷料遮蓋，但不可覆蓋重物，防止皮瓣受壓而循環(huán)受阻。合理使用抗凝藥物，防下肢深靜脈血栓，皮下注射低分子肝素。皮瓣修復后早期，在皮瓣移植部位的淺感覺較差，需特別注意防止燙傷和凍傷［2］。

2.2.2.2 皮瓣觀察 皮瓣手術，其成活率在于血管的通暢，血栓形成，繼而引起血液循環(huán)障礙，是術后早期嚴重的并發(fā)癥之一，因此術后皮瓣的血運觀察尤其重要，術后重點觀察皮瓣的色澤、皮溫、張力、毛細血管充盈度情況及傷口滲出情況，以早期發(fā)現(xiàn)血管危象。夜間加強巡視，觀察皮瓣顏色、溫度，皮瓣溫度與健側相比溫差不超過2℃，皮瓣移位后顏色12～24h內呈微紅色，24～48h后成活皮瓣漸漸紅潤，皮瓣遠端如出現(xiàn)散在瘀點，多是靜脈早期栓塞的表現(xiàn)。如果移植皮瓣處靜脈回流障礙，可見皮瓣處腫脹明顯，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。術后1～3天及時觀察血運情況并準確地記錄在護理記錄單上［3］。局部轉移皮瓣易出現(xiàn)遠端張力高，靜脈回流障礙，表現(xiàn)為:皮瓣腫脹發(fā)紺，輕者為淡紫紅色或青紫斑點，重者出現(xiàn)水泡或紫黑色。本組1例術后24h內出現(xiàn)靜脈危象，即行遠端間斷拆除縫針，解決了靜脈回流障礙，解除了皮瓣危象。

2.2.3 疼痛護理 疼痛能引起體內兒茶酚胺釋放增加，使血管收縮，不及時處理可致血管痙攣或血栓形成，不利于皮瓣成活。患者術后返回病房即預防疼痛，遵醫(yī)囑予以消炎痛栓納肛處理，達到鎮(zhèn)痛目的，指導患者深呼吸，欣賞輕松的音樂，轉移患者注意力，減輕疼痛。

2.2.4 術后功能鍛煉指導 術后將肢體的關節(jié)保持功能位，局部移動時避免皮瓣血管的牽拉和受壓，早期在生活上多給予協(xié)助，進行功能鍛煉以避免患肢功能障礙和關節(jié)僵硬，成活后的皮瓣邊緣組織易損傷，與親屬共同鼓勵患者進行功能鍛煉或用連續(xù)受動式關節(jié)功能康復治療儀（CPM）輔助練習。早期功能運動時醫(yī)務人員在場指導，手法輕柔，動作緩慢，使患者關節(jié)運動范圍逐漸加大，以免損傷皮瓣組織。術后適當?shù)陌茨Υ龠M皮瓣局部和耙器官的功能，做主動和被動的運動對肌肉、神經(jīng)、血管產(chǎn)生綜合作用，加快皮瓣深、淺感覺的恢復，護理中及時糾正對血運不利的體位，使患肢功能盡快達到預期目的。

2.2.5 飲食指導 營養(yǎng)支持，正確的飲食對術后患者康復有直接的影響。術后3天為預防應激性胃潰瘍，每天兩次0.9%氯化鈉注射液20mL加注射用泮托拉唑鈉40mg靜脈注射，連續(xù)3天。指導患者進食軟食，少量多餐，加強營養(yǎng)，以高蛋白質、高維生素等易消化食物為宜。囑患者多飲水，防止尿路感染，保持大便通暢，防止便秘。

2.2.6 出院指導 針對老年人記憶力及反應力下降的特點，采取簡單易記的教育方式，使患者能學以致用。本組患者均長期臥床，指導患者及其家屬出院后繼續(xù)加強皮膚護理，保持穩(wěn)定的情緒，合理的營養(yǎng)，健康的生活方式對身體恢復極其重要。同時，利用電話回訪了解患者的愈后情況，指導患者堅持飲食治療的重要意義。指導尿糖、血糖監(jiān)測方法，必須注射胰島素治療者，還應學會無菌注射法、低血糖反應及初步處理等，囑患者按時服藥，定期復查。

3 小結

本組壓瘡患者均為年老體弱，病情相對復雜，通過全程綜合護理，對已出現(xiàn)的問題和可能出現(xiàn)的問題，積極采取措施進行早期干預，提高了皮瓣的成活率。

〔1〕廖大清.老年糖尿病病人合并下肢骨折的護理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（22）:2432－2433.

〔2〕張建軍.游離前臂皮瓣移植行舌再造術患者的護理［I］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（20）:48－49.

〔3〕賀彩芳，肖蘭香.改進護理病情記錄的探討［J］.中華護理雜志，2003，38（5）:359.

〔4〕呂金英，周海燕.不同麻醉對老年患者術后認知功能障礙的影響［J］.中國老年學雜志，2011，30（4）:677－678.