杜繼東

(天津市河北區(qū)鐵東路街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，天津 300232)

左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中需要的內(nèi)源性物質(zhì)，其主要功能是促進脂類代謝，其他功能有:中等長鏈脂肪酸的氧化作用，脂肪酸過氧化物酶的氧化作用，對結(jié)合的輔酶A 和游離輔酶A 二者比率的緩沖作用，從酮類物質(zhì)、丙酮酸、氨基酸(包括支鏈氨基酸)中產(chǎn)生能量，去除過高輔酶A 的毒性和調(diào)節(jié)血中氨濃度。左卡尼汀在治療心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病并發(fā)癥等方面應用較多。本文綜述了近年來左卡尼汀的臨床應用現(xiàn)狀，為更好地研究利用該藥物提供依據(jù)。

1 心血管疾病

1.1 心絞痛 張龑［1］探討左卡尼汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及安全性。將200 例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為觀察組和對照組各100 例，對照組采用一般常規(guī)療法，觀察組在對照組的基礎上給予左卡尼汀注射液3.0 g 加氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1次/d，兩組療程均為14 d，結(jié)果觀察組總有效率93.00%，對照組總有效率78. 00%，有顯著性差異(P ＜0.05);治療后觀察組血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及低密度脂蛋白(LDL -C)顯著下降，高密度脂蛋白(HDL -C)顯著上升，與治療前比較有顯著性差異(P ＜0.01)。說明在常規(guī)治療的同時聯(lián)合使用左卡尼汀治療不穩(wěn)定型心絞痛，能進一步改善缺血心肌的能量代謝，提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 心力衰竭 吳仙軍［2］觀察左卡尼汀對慢性心力衰竭并發(fā)高脂血癥患者心功能的療效。將80 例慢性心力衰竭并發(fā)高脂血癥患者隨機分為常規(guī)組40 例和左卡尼汀治療組40 例，兩組均給予常規(guī)治療，左卡尼汀治療組在常規(guī)治療基礎上給予左卡尼汀注射液3.0 g 加入5%葡萄糖注射液50 ml，微泵注射，1 次/d，連續(xù)用藥14 d。結(jié)果與治療前比較，治療組患者的心功能、E/A 比值、左室短軸縮短率、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)明顯改善(P ＜0.05)，TG、TC 均顯著降低，HDL -C 顯著升高，與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。結(jié)果顯示左卡尼汀治療慢性心力衰竭可改善心功能、心衰癥狀和體征，并對慢性心力衰竭并發(fā)高脂血癥患者血脂調(diào)節(jié)有效。

1.3 心肌梗死 毛毳穎等［3］將76 例心肌梗死并發(fā)心源性休克患者隨機分為治療組36 例，對照組40 例，兩組常規(guī)治療相同。治療組給予左卡尼汀3.0 g 稀釋后靜滴，1 次/d，療程14 d，結(jié)果治療組總有效率72.2%，明顯優(yōu)于對照組的47.5%(P ＜0.05)。表明左卡尼汀對缺血再灌注心肌細胞能發(fā)揮保護效應，對穩(wěn)定心肌細胞膜、挽救瀕臨壞死的心肌細胞、防止心肌壞死面積的進一步擴大發(fā)揮了作用;使急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者的臨床癥狀有所減輕，病死率顯著降低。

1.4 急性病毒性心肌炎 梁慶佳等［4］探討左卡尼汀治療急性病毒性心肌炎的臨床效果。將急性病毒性心肌炎患者114 例隨機分為觀察組與對照組，每組57例，對照組給予常規(guī)治療;觀察組則在對照組的基礎上加用左卡尼汀2 ～3 g 稀釋后靜滴，1 次/d，14 d 為1 個療程。比較兩組的臨床療效，結(jié)果觀察組總有效率為94.74%，明顯優(yōu)于對照組的77.19%(P ＜0.05)。觀察組胸悶、胸痛、心悸的消失率明顯高于對照組(P ＜0.05);觀察組治療后肌酸磷酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氧酶較治療前明顯降低(P ＜0.05)，說明左卡尼汀治療急性病毒性心肌炎療效確切，不但可以平衡心肌細胞能量代謝障礙，防止自由基堆積，改善心肌損害，還可以促進再灌注時心動功能的恢復。

1.5 預防放射性心臟損傷 放射性心臟損傷是胸部惡性腫瘤放射線治療常見并發(fā)癥，極大地影響了放射線治療的應用和療效。平祥華［5］將70 例胸部惡性腫瘤患者隨機分為治療組和對照組，每組35 例。對照組采用60Co 射線體外照射;治療組在對照組放療的基礎上給予左卡尼汀注射液3 g 加入5%葡萄糖注射液250 ml 中靜脈滴注，1 次/d，療程為1 個月。結(jié)果治療組放療完成率為100.0%;對照組放療完成率為85.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。治療組心臟炎性反應發(fā)生率、心電圖異常及心臟癥狀等均低于對照組(均P ＜0.05)。表明胸部惡性腫瘤患者放療過程中加用左卡尼汀注射液，可有效預防放射性心臟損傷的發(fā)生。

1.6 嚴重燒傷休克心 嚴重燒傷后早期缺血缺氧等原因可造成心肌受損。受損后不僅引起心功能不全、泵血功能減弱，還可誘發(fā)休克或加重全身其他組織器官的缺血缺氧損害，并與休克相互作用形成惡性循環(huán)，這種現(xiàn)象稱為“休克心”。王旭東等［6］將20 例嚴重燒傷患者隨機分為給藥組和對照組，每組10 例。給藥組給予左卡尼汀3 g 加入5%葡萄糖注射液250 ml 中靜脈滴注，1 次/d。對照組給予常規(guī)治療，兩組療程均為14 d。結(jié)果傷后12 h 給藥組、對照組患者血清心肌型肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、心肌肌鈣蛋白I 含量均達峰值，隨治療時間推移呈逐漸下降趨勢。但給藥組與對照組比較，各項指標在傷后2d 或3d 內(nèi)下降更顯著(P ＜0.05)。結(jié)果表明，嚴重燒傷患者早期應用左卡尼汀注射液可有效地防治“休克心”損害，對心肌細胞起到一定的保護作用。

2 肝臟疾病

2.1非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種病變主體在肝小葉以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征、但無過量飲酒史的臨床綜合征。紀奕鋒等［7］將82 例患者分為治療組50 例，對照組32 例，治療組用左卡尼汀注射液2 g 加入氯化鈉注射液100 ml 中靜脈滴注，聯(lián)合易善復注射液10 ml加入10%葡萄糖注射液10 ml 中靜脈滴注，1 次/d。對照組單用易善復注射液，治療方法同治療組，兩組均用藥4 周。治療4 周后兩組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均較治療前顯著下降;治療組TC 和TG 分別較治療前有顯著下降(P ＜0.01)，治療組臨床癥狀、血脂及B 超聲像圖改善的總有效率顯著高于對照組(P ＜0.05)。結(jié)果顯示左卡尼汀聯(lián)合易善復能通過調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝降低血脂，減少肝臟脂類蓄積，發(fā)揮護肝、降酶和改善脂肪肝B 超聲像圖的作用。

2.2 慢性肝炎并發(fā)脂肪肝 脂肪肝經(jīng)常在慢性乙型肝炎患者中出現(xiàn)，表現(xiàn)為肝功能指標異常，傅熙玲［8］選取病毒性肝炎并發(fā)脂肪肝患者80 例，隨機分為兩組，每組40 例，對照組以凱西菜注射液靜脈滴注治療;觀察組以左卡尼汀口服液及注射液結(jié)合治療，治療期間觀察患者體征和癥狀變化，治療后檢測B 超、TG、TC、HDL-C、LDL-C 及ALT、AST、r -GT(r -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶)。結(jié)果治療后觀察組總有效率97.5%，對照組總有效率77.5%。差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。表明左卡尼汀口服液結(jié)合其注射液治療肝炎并發(fā)脂肪肝有顯著治療效果，能夠通過穩(wěn)定減少患者脂肪肝癥狀而改善肝功能。

3 腎臟疾病

3.1 維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài) 張智敏等［9］觀察左卡尼汀注射液對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。將尿毒癥維持性血液透析12 月個以上患者58例分為治療組和對照組，治療組28 例在每次透析結(jié)束時靜脈注射左卡尼汀1.0 g;對照組30 例在每次透析結(jié)束時靜脈滴注氯化鈉注射液100 ml，連續(xù)應用6 個月。結(jié)果3 個月及6 個月后治療組血漿總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白、血紅細胞比容等營養(yǎng)參數(shù)較對照組與治療前比較明顯上升，低血壓、肌肉痙攣、納差癥狀較前改善。說明靜脈注射左卡尼汀能改善維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高了透析患者的生活質(zhì)量。

3.2 血液透析中低血壓 李仙桃等［10］選擇血液透析中容易發(fā)生低血壓的老年患者30 例，隨機分成左卡尼汀組和常規(guī)組，每組15 例。左卡尼汀組每次透析結(jié)束前從其內(nèi)瘺靜脈端注入左卡尼汀2g 加氯化鈉注射液。在透析中分別對兩組患者進行血壓監(jiān)測和臨床癥狀觀察。結(jié)果左卡尼汀組明顯比常規(guī)組低血壓的發(fā)生率低。通過靜脈補充左卡尼汀可以改善心肌細胞氧化磷酸化功能，從而改善心肌細胞能量代謝，增加心肌供能、提高心肌收縮力、心室射血分數(shù)增加、心排出量增多，可以有效地改善老年患者在透析過程中低血壓發(fā)生。

3.3 腎性貧血 郝立志等［11］將40 例需長期血透并存在較嚴重腎性貧血患者作為實驗組，采用左卡尼汀(每次血透后靜脈推注左卡尼汀2g)聯(lián)合蔗糖鐵注射液及促紅細胞生成素(EPO)治療，對照組40 例采用蔗糖鐵注射液及EPO 治療。治療8 周后，實驗組血紅蛋白、紅細胞比容、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白均較治療前升高并高于對照組;實驗組超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過氧化物酶活性亦高于對照組，但丙二醛低于對照組(P 均＜0.05)。結(jié)果顯示左卡尼汀治療腎性貧血療效顯著，且可緩解靜脈補鐵引起的氧化應激反應。

3.4 腎衰竭患者微炎癥狀態(tài) 腹膜透析患者普遍存在的微炎癥狀態(tài)，是影響患者遠期預后的重要因素。胡宏等［12］選擇30 例慢性腎衰竭腹膜透析(CAPD)患者，給予左卡尼汀1 g 加入氯化鈉注射液20 ml 靜脈注射治療，每周3 次，連續(xù)應用12 周。在治療前后檢測血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、高敏C - 反應蛋白(hs - CRP)、白介素- 6(IL-6)。結(jié)果30 例CAPD 患者在治療后，Hb 和Alb較治療前升高，而hs-CRP 和IL-6 比治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);BUN 和Scr 則較治療前有所升高，但無統(tǒng)計學差異。說明補充左卡尼汀可以改善慢性腎衰竭CAPD 患者的微炎癥狀態(tài)，改善患者營養(yǎng)狀況，部分糾正肌體存在的炎癥- 營養(yǎng)不良綜合征。

3.5 腎衰血透期間肌肉痛性痙攣 肌肉痛性痙攣是血液透析期間常見并發(fā)癥。黃龍彪［13］將30 例血液透析患者隨機分兩組，對照組10 例用傳統(tǒng)方法血液透析，治療組20 例在對照組治療基礎上補充左卡尼汀10 ～20 mg/kg，溶于5 ～10 ml 氯化鈉注射液中靜脈推注。結(jié)果透析期間肌肉痛性痙攣發(fā)生率，治療組為20.0%，程度輕，持續(xù)時間3 ～5 min;對照組為50.0%，程度重，持續(xù)時間5 ～8 min，兩組比較有顯著性差異(P ＜0.05)，表明左卡尼汀對預防慢性腎衰長期血透患者肌肉痛性痙攣發(fā)生有較好作用。

3.6 尿毒癥 代云峰［14］探討左卡尼汀治療尿毒癥的臨床療效。將尿毒癥患者64 例隨機分為觀察組和對照組各32 例，對照組采用常規(guī)血液透析治療;觀察組在對照組治療基礎上給予左卡尼汀3 g 加入氯化鈉注射液稀釋靜脈點滴，均每周3 次。兩組患者均治療2個月。結(jié)果觀察組總有效率為93.75%，明顯高于對照組的68.75%(P ＜0.05)。療程結(jié)束后除尿素氮外，兩組患者的血紅蛋白、白蛋白、肌酐、三酰甘油及心率、射血分數(shù)均較治療前有所改善，且觀察組較對照組改善更明顯(P ＜0.05)。表明常規(guī)治療基礎上給予左卡尼汀治療尿毒癥，臨床療效顯著，優(yōu)于常規(guī)治療。

4 糖尿病并發(fā)癥

4.1 糖尿病心肌病 糖尿病心肌病(DCM)是一種由糖尿病引起心臟微血管病變和心肌代謝紊亂所致的心肌廣泛局灶性壞死的疾病。李遷等［15］選擇糖尿病心肌病患者86 例，隨機分為實驗組和對照組各43 例，兩組均給予內(nèi)科常規(guī)抗心力衰竭治療，實驗組在此基礎上給予左卡尼汀2.0 g 加入氯化鈉注射液20 ml 靜脈注射，1 次/d，14 d 為1 療程。療程前后分別行彩色多普勒超聲心動圖檢查，測定左室射血分數(shù)(LVEF)、左室短徑縮短率(LVFS)、每搏量(SV)及心排出量(CO)，并檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能和電解質(zhì)。結(jié)果實驗組臨床總有效率(86.04%)比對照組(74.42%)顯著提高(P ＜0.05)，治療后實驗組LVEF、LVFS、SV和CO 較對照組改善，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。說明左卡尼汀能減輕DCM 患者的心肌損傷，從而有效改善心功能，且無明顯不良反應。

4.2 糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥，可導致終末期腎功能衰竭。目前臨床多用尿微量白蛋白檢測作為早期診斷糖尿病腎病的指標，丁美玲［16］將60 例早期糖尿病腎病患者隨機分為對照組與治療組各30 例，對照組給予糖尿病常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎上給予左卡尼汀3.0 g，加入250 ml 氯化鈉注射液靜滴，1 次/d，15d 為1 個療程。治療結(jié)束后，治療組24h 尿微量白蛋白減少，治療前后相比及與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。表明左卡尼汀注射液對早期糖尿病腎病有較好的療效。

4.3 糖尿病足 糖尿病患者血管病變導致慢性肢端缺血和周圍神經(jīng)病變或并發(fā)感染的足疾患，稱為糖尿病足。李麗疆等［17］將48 例確診為糖尿病足的患者隨機分為常規(guī)治療組24 例和左卡尼汀治療組24 例，左卡尼汀治療組在常規(guī)治療基礎上加用左卡尼汀，按20 mg/kg 的劑量加入氯化鈉注射液中靜脈滴注，兩組均治療1 個月。以下肢動脈彩色多普勒、血液流變學及潰瘍愈合狀況評價臨床療效。結(jié)果左卡尼汀組較常規(guī)組治療后下肢動脈血流明顯加快(P ＜0.01);血液黏度明顯下降(P ＜0.01);足部癥狀明顯緩解。表明注射用左卡尼汀能夠明顯改善糖尿病足局部營養(yǎng)及代謝狀況。

5 其他應用

5.1 少弱精癥 佟雪松等［18］將35 例特發(fā)性少弱精癥患者給予枸櫞酸氯米酚片(每次25 mg，每日或隔日1 次)聯(lián)合應用左卡尼汀(每次1 g，2 次/d)，治療3 個月后，患者精子的數(shù)量、精子活力顯著提高(P ＜0.01);血清中FSH、T 水平明顯升高(P ＜0.05)。利用枸櫞酸氯米酚對下丘腦-垂體-睪丸性腺軸的負反饋機制治療少精癥;左卡尼汀利用其抗氧化效應治療弱精癥取得了良好效果，枸櫞酸氯米酚和左卡尼汀聯(lián)合應用能夠顯著改善生殖激素水平，有效改善精子的數(shù)量和精子的活力。

5.2 新生兒血清CK-MB 異常 新生兒可因多種原因發(fā)生心肌損害，因目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一明確的新生兒心肌損害的診斷標準，國內(nèi)常以血清肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶MB(CK-MB)作為判定心肌有無損傷及其程度的指標。李穎等［19］將血清CK -MB 異常的新生兒80 例分為4 組:大、小劑量左卡尼汀組分別予左卡尼汀注射液0.15 和0.1 g/kg·d-1靜脈滴注;左卡尼汀聯(lián)合果糖治療組(復合藥物組)予左卡尼汀注射液0.1 g/kg·d-1靜脈滴注及果糖二磷酸鈉0.16 g/kg·d-1靜脈注射;果糖組予果糖二磷酸鈉0. 16 g/kg·d靜脈注射，均1 次/d。選取血清CK-MB 水平正常的新生兒20 例為對照組予一般支持對癥治療。以7 d 為1 個療程。結(jié)果顯示應用左卡尼汀能有效地降低新生兒異常的血清CK -MB 水平，作用較應用果糖明顯;大劑量左卡尼汀組未發(fā)生不良反應;大劑量左卡尼汀組和復合藥物組可以發(fā)揮更穩(wěn)定的心肌保護作用，體現(xiàn)在CK-MB 穩(wěn)定下降率比小劑量組高。

5.3 突發(fā)性聾 突發(fā)性聾是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3d 內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相連的2 個頻率聽力下降20 dB 以上。董文匯［20］將80 例(85 耳)突發(fā)性聾患者隨機分為甲組39例(42 耳)、乙組41 例(43 耳)。甲組治療方案為金納多注射液70 mg 加入氯化鈉注射液250 ml 中靜脈滴注，1 次/d，共10 d，地塞米松10 mg 加入上液，1 次/d，共5 d;乙組治療方案為在甲組治療方案基礎上給予左卡尼汀2 g，加入氯化鈉注射液250 ml 中靜脈滴注，1次/d，共10 d。治療5 d 及10d 后行純音測聽檢查。結(jié)果甲組總有效率為59. 52%，乙組總有效率為83.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。左卡尼汀能減輕組織細胞的缺血再灌注損傷，聯(lián)合金納多治療突發(fā)性聾比單用金納多療效顯著。

5.4 慢性阻塞性肺疾病 杜金云等［21］將125 例慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機分為觀察組65 例及對照組60 例。兩組均予常規(guī)治療及機械通氣，觀察組在此基礎上應用左卡尼汀3.0 g，溶于氯化鈉注射液30 ml 靜脈泵入，10 d 為1個療程，觀察2 個療程。比較兩組撤機成功率，以及血漿瘦素水平和左室射血分數(shù)(LVEF)變化。結(jié)果觀察組撤機成功率明顯高于對照組，血漿瘦素水平明顯低于、LVEF 明顯高于對照組(P 均＜0.05)。結(jié)果顯示左卡尼汀用于COPD 急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭患者可有效提高撤機成功率，有助于肺通氣-血流比值的恢復，改善循環(huán)功能，更快地糾正呼吸衰竭。

5.5 減輕腫瘤化療藥物所致神經(jīng)毒性和血液學毒性奧沙利鉑為第三代新型鉑類抗腫瘤化合物，是治療結(jié)直腸癌的一線藥物。外周神經(jīng)毒性為該藥的劑量限制性毒性，臨床應用也因此受限。李欣等［22］將70 例接受奧沙利鉑化療的腫瘤患者隨機分為兩組，每組35例，對照組應用奧沙利鉑化療;預防性治療組在應用奧沙利鉑化療同時，給予左卡尼汀(每日50 mg/kg 溶于10 ml 氯化鈉注射液靜脈推注)治療，每例患者共予6周期化療，每2 周1 療程，化療結(jié)束后1 周評價療效。結(jié)果預防性治療組神經(jīng)毒性發(fā)生率和外周感覺神經(jīng)毒性級別均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);預防性使用左卡尼汀可降低奧沙利鉑的外周神經(jīng)毒性發(fā)生率，改善患者的疲勞癥狀。朱靜娟等［23］觀察左卡尼汀對胃腸腫瘤LFP(奧沙利鉑聯(lián)合替加氟、亞葉酸鈣)化療方案不良反應的防治作用。將60 例胃腸腫瘤患者交替入兩組，治療組采用左卡尼汀(于化療的第l 日起給予左卡尼汀2 g，稀釋后靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)5d)加LFP 方案化療，對照組采用單純LFP 方案化療。兩組患者均化療3 個周期，結(jié)果顯示左卡尼汀能減輕LFP 方案化療的外周神經(jīng)毒性和血液學毒性。改善患者的體能狀態(tài)。

隨著藥理作用研究的不斷深入，左卡尼汀已被廣泛應用于臨床的各個方面，日益受到臨床醫(yī)師的重視，在應用過程中只偶見惡心、嘔吐、腹瀉等較少的不良反應，在今后的疾病預防和治療中將會有更廣闊的臨床價值和應用前景。

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