張葉 朱坤 王其海 鄭玉水 戶學(xué)敏 崔惠康

經(jīng)橈動脈途徑射頻消融左側(cè)旁道20例臨床研究

張葉 朱坤 王其海 鄭玉水 戶學(xué)敏 崔惠康

目的 探討橈動脈途徑建立方法, 評價該途徑用于左側(cè)房室旁路消融的療效和安全性。方法 選擇20例左側(cè)房室旁路為研究對象；采用橈動脈穿刺置入6F長鞘作為5F消融導(dǎo)管進(jìn)行左心室二尖瓣環(huán)標(biāo)測和消融途徑；經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺置入兩個6F動脈鞘并插入冠狀靜脈竇和右心室電極導(dǎo)管, 用于心房和心室局部記錄和刺激的途徑。結(jié)果 20例均順利經(jīng)橈動脈插入鞘管和消融導(dǎo)管, 二尖瓣環(huán)標(biāo)測局部電圖穩(wěn)定, 左側(cè)旁路均被成功阻斷；消融后順利拔除消融導(dǎo)管和鞘管。平均隨訪3個月無復(fù)發(fā), 穿刺手臂活動正常。結(jié)論 橈動脈途徑配合鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管可安全有效地消融左側(cè)旁路。

橈動脈途徑；左側(cè)旁道；射頻消融經(jīng)股動脈和房間隔穿刺途徑消融左側(cè)房室旁路已是成熟的射頻消融(RFCA)技術(shù), 均需股動脈和股靜脈穿刺插管, 但拔管、壓迫止血和消融術(shù)后引起的并發(fā)癥一直未能很好解決。

經(jīng)橈動脈途徑能否成功消融左側(cè)旁路目前尚無研究, 本文對其方法學(xué)和可能性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者年齡19~43歲, 平均年齡27歲,男12例, 女8例。20例房室旁路的心動過速反復(fù)發(fā)作, 愿意接受RFCA治療；心內(nèi)電生理診斷為能恒定顯現(xiàn)房室旁路前向傳導(dǎo), 并能誘發(fā)房室折返性心動過速；橈動脈搏動明顯, Allen試驗陽性, 即尺、橈動脈側(cè)支循環(huán)良好。

1.2 方法 血管穿刺插管鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置入兩支6F動脈鞘管, 分別插入6F 4級導(dǎo)管至右心室心尖部(RVA)和10級冠狀靜脈竇導(dǎo)管至冠狀靜脈竇(CS)［1］。經(jīng)皮穿刺右側(cè)橈動脈置入6F動脈鞘, 經(jīng)鞘管插入0.035英寸超滑導(dǎo)絲至升主動脈, 退出動脈鞘, 經(jīng)導(dǎo)絲插入6F×60 mm長鞘, 退出內(nèi)芯, 3000 IU肝素經(jīng)鞘管注入。經(jīng)鞘管插入5F消融導(dǎo)管至主動脈無冠竇。完成血管穿刺和插入電極導(dǎo)管后,同步記錄體表心電圖和CS、RVA、HBE局部電圖, 經(jīng)CS近中段刺激左心房, 明確房室傳導(dǎo)功能和誘發(fā)、終止AVRT。RVA刺激右心室, 明確室房傳導(dǎo)功能和誘發(fā)、終止AVRT。根據(jù)房室傳導(dǎo)特點確定房室旁路前傳功能, 根據(jù)室房傳導(dǎo)特點和比較HBE、CS各部位心房激動順序確定房室旁路的部位。靶點標(biāo)測和消融完成上述電生理檢查后, 將消融導(dǎo)管經(jīng)主動脈瓣口插入左心室, 竇性心律或心室起搏心律時, 右前斜30°和左前斜45°透視下逐一標(biāo)測二尖瓣環(huán)內(nèi)側(cè)至前外側(cè),并與CS最早心房激動部位比較。確定消融靶點后放電消融,有效放電后將消融導(dǎo)管放置于無冠竇, 重復(fù)心室和心房刺激。術(shù)后隨訪：消融術(shù)后3 d記錄體表心電圖和接受食管電生理檢查。出院后3個月門診復(fù)查, 記錄體表心電圖和再次接受食管電生理檢查。體表心電圖預(yù)激恢復(fù)或誘發(fā)AVRT者為消融術(shù)后復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

20例均成功經(jīng)橈動脈插入鞘管和消融導(dǎo)管, 16例消融導(dǎo)管順利跨主動脈瓣進(jìn)入左心室, 4例反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管彎度和方向后進(jìn)入左心室。20例經(jīng)房室和室房傳導(dǎo)標(biāo)測, 旁路位于左后(2例)、左側(cè)(4例)和左前外側(cè)(14例), 心室刺激和誘發(fā)AVRT的室房激動順序一致。20例經(jīng)有效放電消融后19例旁路徹底阻斷, 1例放電結(jié)束后15 min旁路傳導(dǎo)恢復(fù), 經(jīng)再次標(biāo)測和消融阻斷旁路。消融結(jié)束后16例拔出鞘管無阻力, 4例有輕度阻力和疼痛。消融術(shù)時間40~60(50±10)min, X線曝光時間6.5~12.1(7.5±4.6)min。20病例消融術(shù)后3 d食管電生理檢查未誘發(fā)房室折返性心動過速。

3 討論

本文采用6F長鞘放入橈動脈內(nèi), 經(jīng)此插入5F消融導(dǎo)管,操作過程均在鞘管內(nèi)而不對橈動脈直接刺激, 可方便進(jìn)入左心室標(biāo)測二尖瓣環(huán)尋找消融靶點, 有效阻斷旁路。本文使用5F消融導(dǎo)管, 經(jīng)鞘管進(jìn)入升主動脈后多數(shù)患者易跨過主動脈瓣進(jìn)入左心室, 少數(shù)患者因5F導(dǎo)管較軟不易進(jìn)入。該途徑靶點標(biāo)測與股動脈途徑相似, 本研究僅消融(1.1±1.9)個靶點, 消融術(shù)時間、X線曝光時間較短, 說明這一途徑易掌握。有效消融靶點放電阻斷旁路均在10 s內(nèi), 這與股動脈途徑使用7F大小的消融導(dǎo)管所獲結(jié)果一致, 提示5F消融導(dǎo)管在目前可有效地阻斷旁路。經(jīng)橈動脈途徑配合鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管可達(dá)到左側(cè)旁路消融的電生理檢查和評價消融效果的目的, 置入CS和右心室的導(dǎo)管可完成心房和心室刺激, 經(jīng)主動脈無冠竇記錄的HBE可用于判斷室房傳導(dǎo)途徑。這樣可以完全避免下肢血管穿刺而完成旁路消融, 消融術(shù)后活動不受限制, 不需要股動脈穿刺術(shù)后長時間臥床和下肢制動,從而避免下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的潛在危險。本文初步結(jié)果表明經(jīng)橈動脈途徑可安全有效地用于左側(cè)旁路的消融, 但遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

［1］ 鄭亞西,冉迅,周松.左側(cè)旁道伴主動脈縮窄經(jīng)橈動脈途徑射頻消融治療一例.中華心血管病雜志, 2006, 34(8):759.

234000 安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附院心血管內(nèi)科