方健

急慢性闌尾炎是普外科最常見的臨床疾病，傳統(tǒng)多采用腹闌尾切除術(shù)來治療。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(1aparoscopic appendecto-my，LA)最早報道于1983年［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)被越來越多的醫(yī)生和患者接受。LA具有創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕、住院時間短及能較早恢復(fù)活動等優(yōu)點［2］。我科自2010年1月至2011年6月行LA 64例，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①B超見闌尾增粗，直徑6～8 mm。② 白細(xì)胞＞10×109/L。③ 有典型右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛史;右下腹肌緊張及壓痛;患者年齡16～61歲，平均40.6歲。其中女25例，男39例。發(fā)病時間6～36 h，其中化膿性闌尾炎41例，單純性闌尾炎11例，壞疽穿孔性闌尾炎12例，查體均有右下腹壓痛，右下腹痛史12例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛42例，白細(xì)胞 (12～15)×109/L 29例，＞15×109/L6例，(10～12)×109/L 29例，

1.2 手術(shù)方法 全部患者患者術(shù)前排空小便，行硬膜外阻滯麻醉，制造氣腹，氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉?；颊呷☆^低足高左傾30°體位。以臍上緣或下緣為鏡頭孔。應(yīng)用“三孔法”手術(shù)，首先探查患者闌尾的大致位置后，在臍部孔偏上方2 cm處作切口置入5.5 mm trocar。分離或掀開大網(wǎng)膜。探查到闌尾后，判斷可以行腹腔鏡闌尾切除，在反麥?zhǔn)宵c處作小切口，置入10 mm trocar。用無創(chuàng)牽引鉗提起闌尾尖端，應(yīng)用雙極電凝“階梯狀”電凝系膜。于闌尾根部分離系膜，施一鈦夾鉗夾，沿闌尾體部電切系膜至根部。直徑較細(xì)者用2枚鈦夾鉗夾或者采用用4-0絲線結(jié)扎。于線結(jié)或鈦夾上方5 mm處切開闌尾但不剪斷，電灼殘端黏膜，再完全剪斷闌尾置于一旁。檢查殘端及系膜，接下來清理腹腔，吸盡滲液。應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端，如果腹腔內(nèi)滲液較多置入引流管。左側(cè)trocar內(nèi)取除闌尾，清除氣膜，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

全部64例患者，中轉(zhuǎn)開腹2例。術(shù)中出血2～10 ml。手術(shù)時間平均60 min，左下腹切口感染2例，經(jīng)換藥治愈。術(shù)后并發(fā)腸粘連1例，保守治療治愈;住院2～6 d，平均3 d，隨訪平均8個月，無其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(1aparoscopic appendectomy，LA)的臨床優(yōu)勢是：①由于不需縫合皮膚，患者住院時間可以大大縮短。②在患者闌尾炎診斷不明確時，經(jīng)腹腔鏡探查不僅可明確診斷，同時臨床醫(yī)師可以選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，從根本上改變了闌尾炎的診斷和治療方法。③大大降低了患者切口感染率明顯：由于患者闌尾切除及取出和沖洗過程中均不與腹壁戳孔接觸，避免了膿液對切口的污染，這樣就將患者切口感染率明顯降低，根據(jù)臨床統(tǒng)計明顯低于開腹手術(shù)。④可以全面探查腹腔：患者氣腹?fàn)顟B(tài)下，可以用腹腔鏡清楚探查到附件、胃腸、盆腔、肝膽、脾等部位，可以幫助患者發(fā)現(xiàn)與闌尾炎同時存在的病變，還可以同時處理有些病變。⑤腹腔鏡闌尾手術(shù)，腹盆腔膿液可在直視下得到徹底處理，這樣就大大減少了誤診率;有效降低了盆腔膿腫及腸粘連的發(fā)生率，體驗到了LA的優(yōu)越性。

LA需要注意的問題：①切口的選擇：臨床上大多數(shù)醫(yī)師多采用三孔法，放置腹腔鏡和輔助鉗的套管位置目前無爭議，目前主操作孔的位置存在著爭議，我們在手術(shù)過程中采用的是：腔鏡直視下沒有見到闌尾，我們采用在麥?zhǔn)宵c頭側(cè)二指處戳孔，如果在腹腔鏡直視下見到闌尾，我們在闌尾頭側(cè)二指處戳孔，這樣做可以有效避免切口和套管碰到化膿的闌尾。同時使醫(yī)生右手的操作更順手，讓助手扶鏡，主刀醫(yī)師必須雙手操作。②闌尾根部處理目前臨床上有多種方法［3］，可吸收夾結(jié)扎、絲線結(jié)扎或縫扎、Roeder結(jié)結(jié)扎。我們多采用Roeder結(jié)結(jié)扎，不僅根部較粗闌尾的也能可靠結(jié)扎，同時操作比較簡單可靠，只要患者闌尾根部處理可靠，也不會有腸漏發(fā)生的危險。闌尾切除后從臍旁孔取闌尾，患者術(shù)后疼痛感輕，同時腹壁皮膚瘢痕小。③闌尾及腹腔處理：我們在實際操作中多采用逆行法切除闌尾，鈦夾夾閉處理闌尾動脈。我們發(fā)現(xiàn)，在分離系膜和處理闌尾動脈時，會遇到系膜出血，不能采用電凝止血，電凝止血容易導(dǎo)致腸管誤傷，帶來很大隱患。這時應(yīng)該采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)明確出血位置后采用鈦夾夾閉，必要時可以增加一個操作孔以利操作。

［1］Smee k Endoscopic Oppendectomy.Endoscopy，1983，15：59．

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī).腹腔鏡外科雜志，2006，11(3)：359．

［3］湯治平，陳建安，葉寧，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)257例分析.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(2)：103-104．