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淺談?dòng)?jì)算機(jī)管理病案的體會(huì)

2013-02-02 08:48:46郭俊延
中國教育技術(shù)裝備 2013年6期
關(guān)鍵詞:計(jì)算機(jī)管理病案紙質(zhì)

郭俊延

廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病案科 廣東湛江 524023

作者:郭俊延,本科,計(jì)算機(jī)助理工程師。

1 前言

病案管理是醫(yī)院管理工作中的一個(gè)重要組成部分,病案作為患者診療信息的原始資料,不僅為醫(yī)療、教學(xué)、科研及學(xué)術(shù)提供參考依據(jù),也為醫(yī)療保險(xiǎn)、各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療預(yù)防等提供重要依據(jù)。病案管理的好壞,直接體現(xiàn)了該醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用現(xiàn)代化管理的水平。傳統(tǒng)的病案,是由醫(yī)生用筆墨在為患者建立的紙質(zhì)病案上記錄該患者的疾病診斷及診療經(jīng)過和治療效果的全過程。但由于筆墨的淡化,紙質(zhì)的老化及蟲蛀,難以完整實(shí)現(xiàn)病案保存20~30年的需求,所以從20世紀(jì)60年代起,已出現(xiàn)運(yùn)用計(jì)算機(jī)管理病案的醫(yī)療機(jī)構(gòu),在幾十年的發(fā)展中,各醫(yī)院也紛紛根據(jù)實(shí)際需求先后實(shí)施運(yùn)用計(jì)算機(jī)管理病案[1]?,F(xiàn)代化病案管理已由紙質(zhì)病案加病案首頁計(jì)算機(jī)管理的階段逐步向全電子病案轉(zhuǎn)換,但由于各地及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件存在差異,所以這兩種管理方式仍然并存。下面談?wù)勥@兩種病案管理方式的優(yōu)點(diǎn)及不足之處。

2 病案首頁的計(jì)算機(jī)管理

目前因?yàn)楦麽t(yī)院的信息化設(shè)備及信息化技術(shù)有限,所以很多醫(yī)院都只對病案首頁運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理。該管理方法由于被大眾所普遍使用,其優(yōu)缺點(diǎn)顯而易見。

2.1 優(yōu)點(diǎn)

1)為醫(yī)生對患者診療提供參考。病案的首頁輸入記錄了患者的個(gè)人資料、疾病診斷和療效、手術(shù)記錄、住院費(fèi)用及其他診療過程中的某些內(nèi)容。通過計(jì)算機(jī)的錄入,可將該患者在本院的診療次數(shù)歸類到同一住院號中,方便醫(yī)生在有需要的時(shí)候可以快速檢索到該患者曾經(jīng)患有的疾病及療效,讓醫(yī)生根據(jù)患者的情況進(jìn)行分析,增強(qiáng)治療效果。

2)為教學(xué)、科研及學(xué)術(shù)的病案檢索提供方便。由于在病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中輸入了疾病診斷,所以在教學(xué)、科研及學(xué)術(shù)這幾方面有需要的時(shí)候,可以通過綜合查詢中的特定指標(biāo),快速檢索到需求的病案的號碼及次數(shù),方便在病案架上抽取病案,同時(shí)可快速統(tǒng)計(jì)需求內(nèi)容中滿足檢索要求的人數(shù),擺脫以前醫(yī)生需要大量資料時(shí),必須手工翻閱疾病登記卡片并進(jìn)行合并匯總等大量繁瑣的工序。

3)為醫(yī)院管理及醫(yī)療預(yù)防提供方便。病案錄入人員每月將當(dāng)月出院并回收的病案首頁內(nèi)容錄入病案管理系統(tǒng)中,統(tǒng)計(jì)人員可根據(jù)錄入員所錄入的首頁內(nèi)容統(tǒng)計(jì)當(dāng)月出院人數(shù)、病種及診療效果,以方便醫(yī)院對病種的統(tǒng)計(jì)及收住患者的統(tǒng)計(jì),以此反映該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)效益。除此以外,統(tǒng)計(jì)人員也可根據(jù)首頁內(nèi)容按上級衛(wèi)生管理部門部規(guī)定的要求匯總制成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表,發(fā)揮病案統(tǒng)計(jì)工作的情報(bào)收集、信息儲存、數(shù)據(jù)處理的功能[1]。其他疾病診療和預(yù)防部門可根據(jù)首頁內(nèi)容快速統(tǒng)計(jì)匯總該轄區(qū)的高發(fā)病種,快速制定預(yù)防措施及診療措施。

4)為醫(yī)療保險(xiǎn)的核對及患者保障自身利益提供方便。病案作為記錄最原始的資料,記錄著患者住院期間的所有經(jīng)過及費(fèi)用。對社保部門來說,社保局可根據(jù)聯(lián)網(wǎng)所取得的資料對社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人進(jìn)行費(fèi)用核實(shí),在全民皆參保的現(xiàn)階段,可以隨時(shí)檢查某一時(shí)段社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人住院期間的收費(fèi)是否合理,作為確定社保局是進(jìn)行全額支付費(fèi)用還是部分支付費(fèi)用的依據(jù)。對商業(yè)保險(xiǎn)來說,保險(xiǎn)公司可通過查找,作為確定該客戶是否存在騙保的依據(jù),也可通過查詢以核實(shí)本公司的潛在客戶是否在投保前隱瞞自己曾經(jīng)患有的疾病,最終確定是否接受該客戶的投保。對患者及其家屬來說,病案的記錄可讓患者及其親屬更全面更清楚地了解患者的疾病及治療方案,可作為下次患者就診時(shí)的參考依據(jù)。而對有法律糾紛的情況,病案由于記載著最真實(shí)的診療過程,可作為最具有說服力的法律證據(jù)。

2.2 缺點(diǎn)

病案首頁計(jì)算機(jī)管理的優(yōu)點(diǎn)還有很多,但其缺點(diǎn)也是很明顯的,因?yàn)橹粚Σ“甘醉撨M(jìn)行了計(jì)算機(jī)管理,而患者的診療過程及用藥情況都必須依賴于紙質(zhì)病案,紙質(zhì)病案必須要與該電子首頁關(guān)聯(lián)才能呈現(xiàn)出最完整的病案,但由于紙質(zhì)病案的保存程度有限及紙質(zhì)本身會(huì)出現(xiàn)的種種狀況,所以會(huì)出現(xiàn)若干年后,在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中能找到該患者的資料,而紙質(zhì)病案卻無法完整提供該患者的診療過程。

3 全電子病案的計(jì)算機(jī)管理

如果是全電子病案,那很多規(guī)模較大的現(xiàn)代化醫(yī)院都可以擺脫繁瑣而復(fù)雜的手工管理病案工序,減輕病案管理人員和臨床醫(yī)護(hù)人員的工作壓力和工作強(qiáng)度,提高工作效率和工作質(zhì)量,同時(shí)減少病案遺失和難于長久保存等問題。全電子病案除了囊括病案首頁計(jì)算機(jī)錄入的所有優(yōu)點(diǎn)外,還增加了其他優(yōu)點(diǎn)。

3.1 優(yōu)點(diǎn)

1)為會(huì)診、轉(zhuǎn)診提供便利條件。由于現(xiàn)階段網(wǎng)絡(luò)通訊較發(fā)達(dá),在本單位內(nèi)部由于技術(shù)有限而無法診治或需要請求專家遠(yuǎn)程會(huì)診或研究的時(shí)候,電子病案可作為媒介進(jìn)行異地專家的遠(yuǎn)程會(huì)診和研究。特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者,通過Internet等可以向國內(nèi)外著名專家咨詢疑難病例的診斷意見,消除專家間的空間距離[2]。對于轉(zhuǎn)診病人,可將電子病案通過網(wǎng)絡(luò)直接發(fā)送到收治的醫(yī)院,讓接收該病人的醫(yī)務(wù)人員快速制定治療方案,為診療節(jié)省時(shí)間,也減免病人做重復(fù)的檢查,以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2)為查詢提供便利。由于全電子病歷的使用及網(wǎng)絡(luò)的資源共享,在教學(xué)、科研及學(xué)術(shù)這幾方面有需求的人員,可更全面地了解到病人的診治過程及療效,對數(shù)據(jù)進(jìn)行快速統(tǒng)計(jì)和對比。對醫(yī)療保險(xiǎn)的核對,可以直接在計(jì)算機(jī)中反映患者住院期間的所有診治經(jīng)過,不再需要翻閱紙質(zhì)病案[2]。

3)減少紙質(zhì)病案占用的空間。由于病案的日積月累,空間有限的病案室不能滿足病案的存放,只好將舊的整捆打包,使許多珍貴的病案資料得不到利用,浪費(fèi)醫(yī)療信息資源。而全電子病案能有效節(jié)約空間。

3.2 完善不足

全電子病案的好處雖然很多,但其存在的不足也是要值得重視的,希望通過不斷努力和完善,共同解決這些問題。

1)首頁書寫正確率。由于全電子病案可減縮醫(yī)生書寫病案的時(shí)間,提高醫(yī)生的工作效率,也使因看不懂醫(yī)生手寫字跡而不清楚自己或其家屬病況的人可以更好地了解病情。但由于使用的模板都是一樣的,很多臨床醫(yī)生將以前出現(xiàn)過相同情況的病人的病案信息全盤復(fù)制后忘記修改或只做少量修改,而出現(xiàn)病人基本資料的錯(cuò)誤、診斷和療效的錯(cuò)誤、住院日期與實(shí)際住院天數(shù)不一致,醫(yī)院感染的漏填漏報(bào)等問題。

2)醫(yī)生的簽名。紙質(zhì)病案上的簽名都是在紙張上簽審的,而全電子病案則只能讓醫(yī)生使用電子簽名,如果只設(shè)定在病案需要醫(yī)生簽名處輸入該級別本科室醫(yī)生工牌號和專設(shè)的個(gè)人密碼即可顯示該醫(yī)生簽名,那么就會(huì)存在好多下級醫(yī)生可以自己利用獲得的密碼冒簽上級醫(yī)生簽名而上級醫(yī)師卻毫不知情的情況。面對這一問題,不足認(rèn)為應(yīng)該為每個(gè)科室配備一至兩臺指紋識別器,指紋識別器將醫(yī)生的姓名、工牌號碼一起合并,只有醫(yī)生本人通過按指紋才能實(shí)施簽名,這樣可杜絕醫(yī)生代簽行為。

3)病案的篡改。電子病案全部都是在電腦書寫,有很多醫(yī)生可隨時(shí)加減診斷及治療方法,這就讓患者產(chǎn)生極大的不滿,有的醫(yī)生在病案已經(jīng)歸檔后發(fā)現(xiàn)診斷有錯(cuò)誤,就直接修改,造成病人出院時(shí)所持的出院小結(jié)與病案中的內(nèi)容不符。為了更好地保持雙方保留的出院小結(jié)內(nèi)容一致及減少不需要的醫(yī)療糾紛,病案管理人員可通過軟件設(shè)置,對已上傳移交病案室進(jìn)行疾病編碼的病案,醫(yī)生不能隨便修改;如果有特殊情況確實(shí)需要修改的,可填寫電子版的病案修改申請表,由醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)同意簽名后,再由病案管理人員解除該份病案的修改權(quán)限,讓醫(yī)生進(jìn)行修改。同時(shí),病案管理人員應(yīng)及時(shí)記錄該病案的修改時(shí)間并將該病案修改申請表附于病案中。

原始的手工操作管理病案,無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要。計(jì)算機(jī)管理病案已成為醫(yī)院病案管理的最重要、最基本的現(xiàn)代化管理手段之一。而且病案管理是一門很專業(yè)的學(xué)科,因此,病案管理人員要不斷提高計(jì)算機(jī)水平和病案專業(yè)知識水平,把病案的網(wǎng)絡(luò)管理推向另一個(gè)更高、更完善的層次。

[1]王惠蘭.計(jì)算機(jī)在病案管理中的優(yōu)越性[J].貴州檔案,2000(3):28-29.

[2]王靜,許觀照,李欣迎.現(xiàn)代病案管理的網(wǎng)絡(luò)化趨勢分析[J].中華臨床防治醫(yī)學(xué)雜志,2007(1):84-85.

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