劉海云

胃癌是常見的消化系惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、死亡率多年來居高不下，有報告稱胃癌患者5年生存率僅為10%～20%[1]。較差的預(yù)后是導(dǎo)致胃癌患者高死亡率的主要原因，因此影響胃癌預(yù)后的眾多因素已成為臨床關(guān)注的熱點問題。胃癌預(yù)后涉及到較多的臨床和病理因素，如腫瘤部位和大小、組織分型、浸潤深度、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移以及切除是否徹底等。本文就影響胃癌患者預(yù)后的臨床因素和病理因素及該研究方向的最新進(jìn)展作一綜述。

1 影響胃癌患者預(yù)后的臨床、病理因素研究現(xiàn)狀

1.1 臨床因素

1.1.1 性別 Stephens等[2]認(rèn)為女性胃癌患者預(yù)后普遍好于男性患者；日本學(xué)者Sato等[3]提出在部分地區(qū)女性預(yù)后較差主要是因這些地區(qū)男、女性胃癌普查存在不公平，并指出，如果在條件相同的情況下，女性會比男性有較好的預(yù)后。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為性別對于胃癌患者預(yù)后影響不明顯。

1.1.2 年齡 有關(guān)年齡對胃癌預(yù)后的影響目前并無統(tǒng)一意見。有報道稱在腫瘤徹底根治前提下，青年患者和老年患者預(yù)后并無差異[4]。楊維良等[5]對35歲以下胃癌患者進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)，青年患者中以彌漫型腫瘤占大多數(shù)，手術(shù)根治率低，預(yù)后比老年患者低。綜合考慮各方面影響學(xué)因素后，年齡對胃癌預(yù)后影響極小。

1.1.3 部位 眾多研究表明胃近端1/3部位的腫瘤預(yù)后要比中遠(yuǎn)端1/3腫瘤預(yù)后差。Wanebo等[6]發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端及中部胃癌患者的5年生存率達(dá)到20%，然而近端胃癌患者僅為10%；Tytgat等[7]研究發(fā)現(xiàn)胃上部癌患者總體預(yù)后比中下部癌差，與Wanebo等人的研究相一致；但也有研究顯示胃癌部位對術(shù)后患者的生存時間多少沒有影響[8]。

1.1.4 大小 近年來部分研究認(rèn)為腫瘤大小可作為影響胃癌預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，并且認(rèn)為應(yīng)該將腫瘤直徑列入患者預(yù)后評估系統(tǒng)當(dāng)中[9]。楊海平等[10]指出腫瘤直徑≥5 cm的患者預(yù)后普遍比<5 cm的差，即腫瘤越大預(yù)后越差。因為腫瘤直徑較大患者多已屬晚期，該類患者行手術(shù)治療多為姑息性，因此預(yù)后較差，所以筆者認(rèn)為腫瘤大小可作為評估胃癌預(yù)后好壞的指標(biāo)之一。

1.2 病理因素

1.2.1 組織學(xué)類型 胃癌不同的組織學(xué)類型反映了不同的生物特性，能夠嚴(yán)重影響患者預(yù)后。崔涌等[11]研究發(fā)現(xiàn)，管狀腺癌5年生存率為25.5%，未分化型癌為20.0%，黏液腺癌19.5%，乳頭狀腺癌為32.8%，低分化腺癌19.7%；并且筆者等的研究發(fā)現(xiàn)，胃癌組織學(xué)類型與癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，如印戒細(xì)胞癌腹膜種植者達(dá)到39.5%，乳頭狀腺癌肝轉(zhuǎn)移率達(dá)到66.5%。

1.2.2 浸潤深度 隨著腫瘤浸潤的不斷深入，患者5年生存率則逐漸下降。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者胃壁漿膜浸潤后，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)脫落癌細(xì)胞檢出率可高達(dá)97%，若行手術(shù)治療也屬于姑息手術(shù)，患者預(yù)后差[12]。綜合多項研究報告可得出，盡管在早期胃癌患者中腫瘤浸潤深度可能不會是影響預(yù)后的主要因素，但浸潤引起的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移卻能夠直接影響患者預(yù)后。

1.2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期是影響胃癌預(yù)后的重要因素之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期越高則預(yù)后越差。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是評估胃癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)，即使檢出淋巴結(jié)數(shù)量較少時，其仍然可作為判斷胃癌預(yù)后的有效指標(biāo)[13]。但目前對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的分級仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，制定一套簡單實用的分級標(biāo)準(zhǔn)對于胃癌患者預(yù)后的評估意義重大。胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也是一項影響胃癌預(yù)后的重要因素，但凡出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者多已屬胃癌晚期，預(yù)后普遍差。

1.2.4 TNM分期 1988年國際抗癌聯(lián)盟制訂出的胃癌病理分期，即TNM分期，是用來預(yù)測患者預(yù)后的最重要指標(biāo)之一。通常認(rèn)為Ⅲ期和Ⅳ期患者預(yù)后較差，多在術(shù)后2年內(nèi)死亡[14]。目前國內(nèi)外報道均認(rèn)為TNM分期能夠準(zhǔn)確、有效地評估胃癌患者預(yù)后，并有助于給患者制訂合理有效的臨床治療方案[15]。

2 影響胃癌患者預(yù)后主要因素的最新進(jìn)展

2.1 分子生物學(xué)預(yù)后指標(biāo)

2.1.1 癌基因（C-erbB2） C-erbB2編碼的p185蛋白僅出現(xiàn)在癌細(xì)胞膜上，因此C-erbB2可作為胃黏膜細(xì)胞惡變的一個分子病理學(xué)標(biāo)記，有研究發(fā)現(xiàn)C-erbB2的擴(kuò)增和過度表達(dá)能夠影響胃癌患者預(yù)后及生存率，通常提示胃癌患者預(yù)后不良。

2.1.2 腫瘤抑制基因 多腫瘤抑制基因p16的基因產(chǎn)物p16蛋白具有多腫瘤抑制作用，能夠抑制細(xì)胞增殖。Serrano等[16]研究發(fā)現(xiàn)p16缺失及其mRNA的不表達(dá)與胃癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，有助于胃癌診斷和預(yù)后評估。

2.1.3 腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因 nm23等腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因的表達(dá)水平高低與胃癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、浸潤及患者預(yù)后緊密相關(guān)[17]。

2.1.4 腫瘤轉(zhuǎn)移促進(jìn)基因 Herrtich等[18]發(fā)現(xiàn)在晚期已發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃癌患者中CD44V6的檢出率普遍高于早、中期胃癌患者以及不伴轉(zhuǎn)移的患者，提示CD44V6是胃癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的標(biāo)志之一，與患者預(yù)后密切關(guān)聯(lián)。

2.2 陰性淋巴結(jié)數(shù) 過去都認(rèn)為陰性淋巴結(jié)對于胃癌患者預(yù)后無明顯聯(lián)系，但最近幾年來，對陰性淋巴結(jié)數(shù)目在惡性腫瘤的治療中的應(yīng)用有了新的認(rèn)識。Schwarz等[19]報道稱胃癌術(shù)后患者的預(yù)后與陰性淋巴結(jié)多少有明顯關(guān)系。近年來許多研究也證實，陰性淋巴結(jié)數(shù)目的增加能夠?qū)е铝馨徒Y(jié)微轉(zhuǎn)移殘留機(jī)率降低，這說明了陰性淋巴結(jié)數(shù)目與胃癌患者術(shù)后預(yù)后有緊密聯(lián)系[20]。

2.3 腫瘤的N分期 有報道證實在評價胃癌患者術(shù)后生存差別方面，第7版胃癌N分期明顯優(yōu)于第6版[21]。第7版UICC TNM分期將N分期做了重要調(diào)整，第7版胃癌TNM分期中的N分期將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目作了更為詳細(xì)的細(xì)分，使有不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的術(shù)后患者的預(yù)后差別更為明顯，評價胃癌患者的預(yù)后更為精確。

2.4 腫瘤的T分期 新版TNM分期將第6版中T2所指的腫瘤浸潤達(dá)固有基層至漿膜下，在第7版中被分成T2和T3。學(xué)者總結(jié)韓國首爾國立大學(xué)9998例胃癌根治術(shù)后患者的臨床資料及預(yù)后評價，發(fā)現(xiàn)無論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況如何，只要屬于第7版胃癌TNM分期中T2、T3分期的患者，其術(shù)后5年存活率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示新版TNM分期更有利于胃癌患者預(yù)后的評估。

3 結(jié)語

胃癌是一種全身性疾病，他的發(fā)生及發(fā)展是多個因素聯(lián)合作用的結(jié)果，因此影響其預(yù)后的因素也涉及到很多方面。目前胃癌患者的預(yù)后評估主要依靠腫瘤的分期，其中TNM分期被認(rèn)為是預(yù)測患者預(yù)后最有效的指標(biāo)之一，再結(jié)合患者腫瘤的組織學(xué)類型、浸潤深度等病理學(xué)特征。此外，許多已經(jīng)被證實可用于胃癌的預(yù)后評估的分子生物學(xué)指標(biāo)也將逐漸應(yīng)用到臨床當(dāng)中?？梢灶A(yù)見，隨著對胃癌發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后影響因素研究的進(jìn)一步深入，人們在準(zhǔn)確預(yù)測胃癌患者預(yù)后以及治療胃癌方面將會有新的突破。

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