邱勻峰 肖定軍

鎖骨骨折是最常見(jiàn)的骨損傷之一，約占全身骨折的5%～10%[1]，以往多采用非手術(shù)治療，近年來(lái)隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以及對(duì)鎖骨損傷機(jī)制的研究，很多學(xué)者認(rèn)為，成人不穩(wěn)定的鎖骨骨折保守治療有可能造成肩部的畸形、疼痛、骨不連接等并發(fā)癥，因此許多學(xué)者提出新觀念，主張手術(shù)治療不穩(wěn)定的鎖骨骨折，筆者選取本院2009-2012年收治的112例鎖骨中段骨折患者，根據(jù)不同內(nèi)固定選擇隨機(jī)分為三組，其中克氏針治療組33例，解剖型接骨板組41例，LCP組38例，解剖型接骨板與鎖定加壓板（LCP）對(duì)于治療鎖骨中段骨折療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2009-2012年收治的鎖骨中段骨折患者112例，其中男67例，女45例；年齡16～73歲，中位年齡34.4歲。致傷原因：交通肇事67例，直接摔碰及被人打傷45例?；颊呔鶠殚]合性骨折，術(shù)前攝鎖骨正位片，根據(jù)Craig分型為A型，受傷至手術(shù)時(shí)間為1～11 d，平均3.6 d。根據(jù)不同內(nèi)固定選擇隨機(jī)分為克氏針組、解剖型接骨板組和LCP組，三組患者在年齡、性別、致傷原因及輔助檢查方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）單純間側(cè)CraigA型，可伴有肋骨或肺部損傷。（2）其他部位損傷不影響肩關(guān)節(jié)評(píng)判。（3）納入患者均知情同意，試驗(yàn)過(guò)程符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩胛骨骨折。（2）伴有神經(jīng)血管損傷，或者影響肩關(guān)節(jié)功能評(píng)判的損傷。

1.4 手術(shù)方法 以下手術(shù)采用的麻醉方式，選擇臂叢加頸叢麻醉或全麻，高半坐位后患側(cè)肩胛骨下軟墊墊高，使患肩自然后墜，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。術(shù)前結(jié)合讀片與捫診確定骨折處與骨折范圍，以骨折處為中心，于鎖骨前上緣做弧形皮膚切口，切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌及筋膜層，顯露骨折端。

1.4.1 克氏針內(nèi)固定術(shù) 暴露骨折斷端后，將克氏針先穿入遠(yuǎn)端骨髓腔，向外從肩峰后面的皮膚穿出，將骨折復(fù)位后，克氏針再向內(nèi)側(cè)髓腔穿入斷端約3～5 cm，直到穿透鎖骨內(nèi)側(cè)端的骨皮質(zhì)，注意避免損傷鎖骨下動(dòng)脈。克氏針尾折成彎曲狀，剪去多余部分，將針尾埋于皮下或皮外。沖洗傷口、徹底止血，逐層縫合。

1.4.2 解剖型接骨板內(nèi)固定術(shù) 骨折復(fù)位后，持骨鉗或用克氏針臨時(shí)固定，將解剖型接骨板置于鎖骨上方，不貼敷處稍塑形，較大的碎骨塊可透過(guò)接骨板用拉力螺釘固定，無(wú)法用螺釘固定的較小的碎骨塊，可盡量保持其所附著軟組織鋪設(shè)于主骨旁，可選用2-0號(hào)可吸引線捆扎于骨干處；對(duì)于粉碎嚴(yán)重的骨折，可利用接骨板橋接作用，中間曠置1～3枚鏍孔，兩端用螺釘固定，骨折端的遠(yuǎn)、近端盡量用3枚或以上螺釘固定，檢查內(nèi)固定位置正確，并活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，使內(nèi)固定穩(wěn)定并不影響其被動(dòng)活動(dòng)，創(chuàng)腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)菌鹽水沖洗干凈后，逐層關(guān)閉切口。

1.4.3 LCP內(nèi)固定術(shù) 患者仰臥于可透射線的手術(shù)床上，于骨折近端作長(zhǎng)約2 cm小切口，深達(dá)骨膜外，用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜間分離出皮下隧道，然后在C臂機(jī)監(jiān)視下，用巾鉗輔助下，牽引遠(yuǎn)、近骨折端使之復(fù)位，部分較分離大碎骨塊亦可用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位，骨折復(fù)位滿意后，經(jīng)皮克氏針臨時(shí)固定骨折端，選擇適長(zhǎng)按近似骨形態(tài)預(yù)彎的鎖定加壓板（Locking Compression Plate，LCP），帶鎖導(dǎo)向器固定鎖板近端，經(jīng)隧道穿過(guò)骨折部位，將板置鎖骨前上方。用1塊等長(zhǎng)LCP在皮外準(zhǔn)確定出遠(yuǎn)、近螺釘置入的位置，遠(yuǎn)端取約2 cm切口，用另一帶鎖導(dǎo)向器固定鋼板遠(yuǎn)端鎖定孔，依次鉆孔，并用自攻螺釘鎖定固定，LCP的兩端依骨折端穩(wěn)定情況各擰入2～3枚螺釘，無(wú)菌鹽水沖洗干凈后，逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理 所有患者均術(shù)后常規(guī)抗生素48 h預(yù)防感染，頸、腕帶懸吊保護(hù)至術(shù)后片復(fù)查示骨痂初步生長(zhǎng)；術(shù)后麻醉清醒后，可作患者側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后48 h后，接骨板與LCP組可根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受性，在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情作肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，并逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍?？耸厢樈M應(yīng)持續(xù)制動(dòng)3～4周后，再進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)鍛煉，骨折愈合前應(yīng)避免騎摩托、提、拉、舉重物等動(dòng)作，每月復(fù)查X線片及檢查肩關(guān)節(jié)功能，至X線示有連續(xù)性骨小梁通過(guò)骨折端后，可以逐漸負(fù)重。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所采用三種內(nèi)固定方法中，療效評(píng)定根據(jù)連學(xué)全等[2]鎖骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：骨折正常愈合，局部無(wú)畸形，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；（2）良：骨折愈合，局部無(wú)明顯畸形或稍增粗，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；（3）差：骨折明顯畸形愈合或骨不連，再次骨折，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組隨訪3～24個(gè)月，中位時(shí)間15個(gè)月。全部患者獲得隨訪3～24個(gè)月，平均15個(gè)月，無(wú)鎖骨下血管神經(jīng)損傷，無(wú)氣胸發(fā)生。（1）克氏針組：優(yōu)23例，良6例，優(yōu)良率87.9%，4例術(shù)后隨訪因骨不連而重新手術(shù)，其中2例有退針現(xiàn)象；（2）解剖接骨板組：優(yōu)34例，良5例，優(yōu)良率95.1%，2例因骨不連接受翻修手術(shù)，其中1例內(nèi)固定斷裂，1例螺釘松動(dòng)骨不連；（3）LCP組：優(yōu)32例，良6例，優(yōu)良率100%。LCP組優(yōu)良率最高，但與解剖型接骨板組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），克氏針組優(yōu)良率低于解剖型接骨板組和LCP組，但并發(fā)癥高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 鎖骨骨折保守治療還是手術(shù)治療 鎖骨骨折是最常見(jiàn)的骨損傷之一，盡管經(jīng)典理論認(rèn)為，急性鎖骨骨折極少需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，保守治療相對(duì)開(kāi)放性手術(shù)治療在出現(xiàn)不愈合等并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢(shì)[3]，近年來(lái)隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以及對(duì)鎖骨損傷機(jī)制的研究，很多學(xué)者認(rèn)為，成人不穩(wěn)定的鎖骨骨折保守治有可能造成肩部的畸形、疼痛、骨不連接等并發(fā)癥。在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折后，復(fù)位加傳統(tǒng)的“8字”繃帶固定等方法，需要患者長(zhǎng)期保持強(qiáng)迫體位，患者難以堅(jiān)持，維持骨折端復(fù)位很困難，易發(fā)生壓瘡及腋下血管、神經(jīng)損傷，且骨折易發(fā)生延遲愈合，畸形愈合或不愈合，有報(bào)道[4]稱保守治療鎖骨畸形愈合率高達(dá)60.5%，年輕患者的比老年患者更愿意接受手術(shù)治療，以期獲得更可靠的初期固定、早期功能鍛煉及保留良好的關(guān)節(jié)功能。從經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，嚴(yán)格把握手術(shù)指征[3]，手術(shù)治療鎖骨中段骨折的效果是令人滿意的。

3.2 鎖骨的解剖特點(diǎn)與手術(shù)選擇 鎖骨全長(zhǎng)幾乎全部淺居于皮下，呈“S”型，其中中段1/3細(xì)長(zhǎng)，無(wú)韌帶與肌肉附著，在解剖上中段鎖骨是一個(gè)過(guò)渡區(qū)，為管狀骨漸變?yōu)楸馄焦堑膮^(qū)域，直徑相對(duì)其余部分小，骨質(zhì)較薄，同時(shí)位居全長(zhǎng)的兩個(gè)轉(zhuǎn)折處間，遭遇暴力時(shí)，該處應(yīng)力容易集中，是力學(xué)上易碎裂骨折部位，Craig分型中A型骨折占鎖骨骨折總數(shù)的75%～80%。鎖骨無(wú)明顯的髓腔結(jié)構(gòu)，髓內(nèi)固定在推進(jìn)時(shí)，并不容易，需要有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作，而其“S”型結(jié)構(gòu)也更適合鋼板固定，因此后者一直是鎖骨骨折的內(nèi)固定主流方式。鎖骨缺乏大的滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入骨皮質(zhì)，血液供應(yīng)主要來(lái)源于骨膜，通過(guò)Volkman管營(yíng)養(yǎng)皮質(zhì)，血供主要來(lái)自胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈和肩胛上動(dòng)脈，其中胸肩峰動(dòng)脈和肩胛上動(dòng)脈供應(yīng)鎖骨的血供的4/5，肩胛上動(dòng)脈位于鎖骨的后下方，胸肩峰動(dòng)脈位于鎖骨的前下方[5]，鎖骨的這種血供特點(diǎn)要求術(shù)者應(yīng)避免剝離鎖骨骨膜，尤其要注意避免對(duì)鎖骨下方的肌肉與軟組織的剝離，否則損傷滋養(yǎng)血管，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至骨不連，最終將導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。鎖骨中段下方是鎖骨下血管與臂叢神經(jīng)穿經(jīng)區(qū)域，對(duì)于鋼板內(nèi)固定術(shù)的操作中的難以準(zhǔn)確判斷螺釘長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持寧短勿長(zhǎng)原則，以避免損傷重要結(jié)構(gòu)。

3.3 內(nèi)固定物的選擇 對(duì)于鎖骨中段的骨折，臨床常見(jiàn)的內(nèi)固定選擇較多。筆者對(duì)克氏針、解剖型接骨板及LCP進(jìn)行比較研究?？耸厢樄潭ㄟ@種髓內(nèi)固定的方式，對(duì)鎖骨周圍軟組織的剝離比較少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且取出簡(jiǎn)便。但這種術(shù)式不能克服復(fù)位后骨折斷端的旋轉(zhuǎn)，斷端間不能形成加壓，固定并不穩(wěn)固，并且暴露的尾端容易引起皮膚的刺激反應(yīng)，術(shù)后也需要制動(dòng)一定時(shí)間，不利于早期動(dòng)能鍛煉，早期活動(dòng)易發(fā)生克氏針脫出致內(nèi)固定失效、骨折不愈合或畸形愈合等；鑒于鎖骨彎曲的形狀等解剖特點(diǎn)，一些學(xué)者推薦使用鋼板固定[6]，臨床常用的解剖型接骨板一般不需要塑形，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，并可減少術(shù)中或者術(shù)后折斷發(fā)生率，但手術(shù)中需要?jiǎng)冸x骨膜與周圍軟組織，破壞局部的血運(yùn)，從一定程度上增加了不愈合的發(fā)生率，并且螺釘固定在鎖骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨上，沒(méi)有很好的把持力，本組試驗(yàn)組中一例患者出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端螺釘松動(dòng)而導(dǎo)致翻修，并有一例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂可能與術(shù)中軟組織剝離過(guò)多有關(guān)。LCP利用MIPPO（minimally invasive plate osteosynthesis）技術(shù)植入，由于螺釘鎖扣在接骨板上，不會(huì)將骨折塊拉向接骨板，因此內(nèi)固定不需要精確的塑形，仍可維持骨折復(fù)位狀態(tài)，而內(nèi)固定與骨折端間的縫隙，可減少對(duì)骨折端血供的影響，這些特點(diǎn)對(duì)于骨折端粉碎嚴(yán)重的病例及對(duì)螺釘缺乏抓持力的骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定選擇尤為重要。但在手術(shù)中，需要C臂機(jī)監(jiān)視下操作，對(duì)患者及術(shù)者的照射量增加，而且操作稍顯復(fù)雜，需要有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作，如果復(fù)位不理想，仍有切開(kāi)復(fù)位改用解剖型接骨板的可能。從本組試驗(yàn)來(lái)看，LCP組優(yōu)良率最高，但與解剖接骨板并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在臨床運(yùn)用時(shí)，可以根據(jù)各自內(nèi)固定的特點(diǎn)，考慮臨床具體情況，靈活運(yùn)用。

3.4 現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 鎖骨是連接肩胛帶與軀干的唯一骨性支撐結(jié)構(gòu)，借助附著其上的肌肉與韌帶，可以加強(qiáng)上肢帶的穩(wěn)定作用，因此鎖骨骨折后應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)骨折愈合[7]，有些學(xué)者強(qiáng)調(diào)鎖骨骨折后解剖復(fù)位，早期開(kāi)始活動(dòng)，主張對(duì)鎖骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療[8]，鎖骨中段的手術(shù)方式很多，筆者認(rèn)為應(yīng)該因人而異，具體方案應(yīng)該取決于骨折的部位、類型和術(shù)者以術(shù)式的熟悉程度，在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上減少手術(shù)并發(fā)癥為前提。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)讀片判斷骨折發(fā)生部位與分型，做好術(shù)前計(jì)劃，備齊內(nèi)固定。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中所見(jiàn)的粉碎與移位程度往往大于攝片所示。即使行開(kāi)放性手術(shù)也應(yīng)該盡量減少軟組織的剝離，保存骨折血供。筆者認(rèn)為鎖骨中段骨折治療發(fā)展方向應(yīng)是微創(chuàng)、堅(jiān)強(qiáng)固定、術(shù)后早期功能鍛煉保存關(guān)節(jié)功能。

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