劉春潔 吳大常

二次剖宮產(chǎn)同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)不良后果的分析

劉春潔 吳大常

目的通過對我醫(yī)院48名二次剖宮產(chǎn)同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)患者的遠期觀察，分析出現(xiàn)的不良后果與各項因素的關(guān)系。方法觀察不良后果表現(xiàn)，進行不良后果診斷。結(jié)果盆腔瘀血綜合征、心理影響、月經(jīng)紊亂居于前三位。結(jié)論對二次剖宮產(chǎn)同時有絕育要求的婦女術(shù)前嚴格篩查適應(yīng)征，術(shù)中謹慎操作，術(shù)后積極隨訪，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，提高患者的生活質(zhì)量。

二次剖宮產(chǎn);輸卵管結(jié)扎術(shù);不良后果

1 資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計近10年二次剖宮產(chǎn)同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)并出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者48例，其中年齡在35～45歲的34例，占70.83%；25～34歲14例，占29.17%。病程最短3個月，最長5年。手術(shù)方法二次剖宮產(chǎn)同時行抽芯包埋法雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。

1.2不良后果表現(xiàn) 以慢性下腹痛為首要癥狀就診者30例，占62.5%；以心理癥狀為首要癥狀就診者8例，占16.67%；以月經(jīng)改變?yōu)槭滓Y狀就診者7例，占14.58%；以其他主訴如性交痛、食欲不振、腹脹等癥狀就診者3人，占6.25%。不良反應(yīng)盆腔瘀血綜合征、心理影響、月經(jīng)紊亂居于前三位。

1.3不良后果的診斷 詳細詢問病史，癥狀并行相關(guān)輔助檢查如婦科檢查、B超，改變體位實驗、盆腔靜脈造影、腹腔鏡檢查、選擇性血管造影術(shù)等除外炎癥、腫瘤、原發(fā)疾病、繼發(fā)性引起相關(guān)癥狀的其他疾病。

2 不良后果及原因分析

2.1慢性腹痛 有30例患者均出現(xiàn)術(shù)后非周期性的間斷慢性下腹、腰骶部鈍痛，占總?cè)藬?shù)62.5%。疼痛以輕度墜脹痛和酸痛為主，部分患者可表現(xiàn)為明顯的下腹疼痛，但無固定、明顯的壓痛點。

術(shù)后出現(xiàn)腹痛的原因是多方面的，在臨床上常表現(xiàn)為器質(zhì)性病變與功能性病變兩種情況。器質(zhì)性病變所致腹痛，常見的分別是盆腔瘀血綜合征、輸卵管與卵巢、子宮、腸系膜、盆壁、圓韌帶、子宮骶骨韌帶及大網(wǎng)膜等粘連，不同程度的輸卵管積水、單側(cè)或雙側(cè)性輸卵管炎癥、部分組織與手術(shù)切口部腹膜粘連等情況所致，多表現(xiàn)為手術(shù)之后即出現(xiàn)的間歇性下腹疼痛，輕重不定，病程遷延，保守治療癥狀改善不明顯。功能性病變所致腹痛，常表現(xiàn)術(shù)后一定時期出現(xiàn)的間斷發(fā)作性下腹鈍痛，精神放松時腹痛緩解，精神緊張時疼痛加重，保守治療有一定的療效。另有原因不明的腹痛，即檢查時無陽性體征、用任何藥物無明顯效果的腹痛。

2.2心理影響 心理癥狀就診13例，占20.9%，患者出現(xiàn)各種心理癥狀:如焦慮緊張、悲觀抑郁、思維遲緩、猜疑與嫉妒、性功能障礙、軀體不適等。考慮二次手術(shù)后患者體質(zhì)虛弱、精神、社會因素等與之有關(guān)。

2.3月經(jīng)改變9例，占14.5%，表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)3例、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或減少5例、月經(jīng)周期紊亂1例。分析月經(jīng)改變的原因為：手術(shù)引起輸卵管、卵巢靜脈回流受阻或盆腔靜脈瘀血癥，精神刺激等。

2.4性交痛 少部分患者出現(xiàn)與性交相關(guān)的慢性腹痛，呈痙攣性發(fā)作?？紤]與手術(shù)引起盆腔內(nèi)組織粘連、氣血運行不暢有關(guān)。

2.5消化道癥狀 少數(shù)患者出現(xiàn)食欲下降、惡心、腹脹、便秘、貪食、呃逆，甚至出現(xiàn)腸麻痹。考慮術(shù)后患者植物神經(jīng)功能紊亂與之有關(guān)。

3 處理方法

目前對本病的治療，基本分為兩類：一類是保守治療，包括物理療法和藥物治療；另一類為手術(shù)治療。

對于功能性腹痛，保守治療如改變體位、心理治療、中醫(yī)藥治療、西藥治療均有一定的效果。如3次/d的10～20 min膝胸臥位，晚上休息時，改習(xí)慣性仰臥位為側(cè)俯臥位，糾正便秘，減少性生活次數(shù)，做適當?shù)捏w育鍛煉均可以增進盆腔肌張力及改善盆腔血循環(huán)從而緩解癥狀。中醫(yī)治療可根據(jù)癥狀選用具有活血化瘀、疏肝理氣、通絡(luò)止痛等作用的藥物(如丹參、紅花、川芎、當歸、桃仁、蒲黃、靈脂、制香附、玄胡索、柴胡等)及推拿療法；西藥可選擇谷維素、甲基睪丸素、孕激素等。缺點是：這些方法達不到根治的目的。

對于器質(zhì)性腹痛應(yīng)采取相應(yīng)措施，或切除病灶，或切除相關(guān)組織。如針對盆腔瘀血綜合征，針對患者年齡，生育要求，癥狀持續(xù)時間的長短以及是否伴有器質(zhì)性病變，酌情采用：圓韌帶懸吊術(shù)、單純的圓韌帶縮短術(shù)，一側(cè)附件切除術(shù)或骶前交感神經(jīng)切除術(shù)等；有學(xué)者認為：開腹全子宮及雙附件切除術(shù)才能徹底切除了引起盆腔瘀血綜合征的原發(fā)病灶和瘀血、曲張的靜脈，同時使盆腔靜脈側(cè)枝循環(huán)被阻斷，不致日后病情再次發(fā)作；然而，對于40歲以下的盆腔瘀血綜合征患者術(shù)后內(nèi)分泌功能的改變、開腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥還應(yīng)引起重視。

4 討論

女性行輸卵管結(jié)扎術(shù)是生育二胎落實計劃生育政策的一項重要措施，目前第二胎剖宮產(chǎn)后行輸卵管結(jié)扎術(shù)的比例有逐年增多現(xiàn)象，已接近4 ∶1～5 ∶1。絕育術(shù)的施行避免了再次妊娠導(dǎo)致流產(chǎn)、清宮、異位妊娠致腹腔內(nèi)大出血、滋養(yǎng)細胞疾病等導(dǎo)致患者痛苦、損傷患者健康甚至危及生命的不良后果，但絕育術(shù)改變了患者身體自然的生理狀態(tài)，同樣有著不可阻擋的不良反應(yīng)發(fā)生，因此，絕育術(shù)前要向夫婦雙方充分交代手術(shù)利弊及可能出現(xiàn)的不良后果，由患者主動選擇自愿施行，避免出現(xiàn)單存避孕、日后省事、僥幸不會出現(xiàn)不良后果的手術(shù)原因。

5 預(yù)防

術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證：已婚夫婦強烈要求絕育且無禁忌證者；因心臟病、腎臟病、嚴重遺傳病等疾病不宜妊娠和生育者。禁忌證：24 h內(nèi)兩次體溫均在37.5℃以上、盆腔或其他部位存在感染者；各種急性傳染?。恍?、肝、腎疾病的急性期、嚴重貧血，凝血功能障礙，或伴有明顯的重要臟器功能不全等全身情況不能耐受手術(shù)者；嚴重神經(jīng)官能癥等。

術(shù)中嚴格無菌操作，以防感染；出血點結(jié)扎仔細，以防出血或血腫形成。操作要穩(wěn)、準、輕、細，防止損傷輸卵管系膜、血管、腸管、膀胱或其他臟器。避免過度牽拉、鉗夾而損傷輸卵管或系膜，注意體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，盡可能保持組織器官原有狀態(tài)；術(shù)畢要積極清理盆腔積血，縫合切口使用組織反應(yīng)較小可吸收縫線。關(guān)腹前應(yīng)核對紗布、器械數(shù)目，嚴防異物遺留腹腔；確定創(chuàng)面無出血、滲出。

術(shù)后對患者要加強心理指導(dǎo)和生活指導(dǎo)，囑經(jīng)常變換體位，盡早下床活動以減少盆腔粘連的發(fā)生，推遲性生活、短期內(nèi)減少性生活次數(shù)，保持樂觀生活態(tài)度，術(shù)后不適及時就診積極明確有無不良反應(yīng)出現(xiàn)，早期積極保守以減輕患者痛苦、避免不良反應(yīng)加重提高治療難度等。

133000 延吉市醫(yī)院(劉春潔);解放軍65334部隊醫(yī)院 (吳大常)