張芳 徐志欣 許玉娜

慢性阻塞性肺病合并嚴(yán)重左心衰35例臨床分析

張芳 徐志欣 許玉娜

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的老年常見疾病。其主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難，存在不完全可逆性氣流受限。近年來隨著人口老齡化及氣候的影響，COPD的發(fā)病率和死亡率逐年上升，已成為僅次于腫瘤、心腦血管疾病及艾滋病的人類第四大殺手。當(dāng)COPD合并左心衰時(shí)病情嚴(yán)重，臨床診治較為困難，病死率高。現(xiàn)將縣醫(yī)院2012年9月至2013年1月收治的COPD合并左心衰35例做一臨床分析，加強(qiáng)對(duì)該疾病的再認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組35例，男20例，女15例，年齡45～80歲，>60歲25例，平均66.8歲。導(dǎo)致左心衰的基礎(chǔ)心臟?。汗跔顒?dòng)脈性心臟病25例，高血壓20例，擴(kuò)張性心肌病4例,老年退行性心臟瓣膜病4例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例，心律失常(27例)，其中房顫20例，竇性心動(dòng)過速12例，室性心動(dòng)過速2例。COPD診斷符合慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)疾病包括：慢性支氣管炎26例，肺氣腫20例，哮喘8例，其他8例。

1.2臨床表現(xiàn) 臨床癥狀：35例均有較前加重的呼吸困難、咳嗽，不能平臥25例，咳痰28例，其中白痰19例，黃痰9例，胸痛15例，頭痛、睡眠差15例，神志不清3例，食欲不振30例，腹脹26例，尿少20例，惡心、嘔吐2例。體征：35例均有不同程度的干濕性啰音。誘因：感冒25例，勞累18例，輸液過量3例，其他4例。

1.3輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞百分比升高21例；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y8例，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭13例；心肌酶譜異常10例；D-二聚體異常22例。心電圖：心律失常27例(房顫19例、竇性心動(dòng)過速10例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯12例)，心肌缺血15例。胸片：肺紋理紊亂、模糊22例，雙側(cè)胸腔積液10例，左心擴(kuò)大14例。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：左室擴(kuò)大16例，LVEF<45%10例，右室增大11例。

1.4治療經(jīng)過 入院診斷18例COPD合并心衰的患者給予吸氧、抗感染、解痙、化痰、平喘等治療，同時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管和/或抗凝治療。其余17例入院后治療3～5 d療效不佳，進(jìn)一步確診為合并左心衰，給予抗心衰治療3～9 d后癥狀迅速緩解。治療過程中因利尿過度出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡15例，給予補(bǔ)充高滲鹽；因痰液粘稠、阻塞氣道、感染控制欠佳、病情加重者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸治療8例，其中繼發(fā)霉菌感染3例，洋地黃中毒1例，死亡2例。

2 討論

通過臨床觀察，慢性阻塞性肺病合并左心衰竭多見于老年患者，本組中老年人患病率為85.71%，考慮與以下因素相關(guān)：①老年人是冠心病、高血壓、心肌病、心臟瓣膜病的高發(fā)人群；而以上疾病均可導(dǎo)致左心結(jié)構(gòu)及功能的改變。②合并感染時(shí)，細(xì)菌毒素及代謝產(chǎn)物進(jìn)一步損害心肌。③COPD時(shí)心肌處于慢性缺氧，急性加重期嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致乳酸堆積，心肌收縮力下降[2]，合并肺心病時(shí)右心室增大，室間隔運(yùn)動(dòng)異常，左室功能受損。當(dāng)患者同時(shí)存在呼吸與心血管兩個(gè)系統(tǒng)疾病時(shí)，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜并相互掩蓋、加重，容易出現(xiàn)漏診、誤診。我們分析應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 癥狀 慢性阻塞性肺病及左心衰竭均多于夜間加重，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，且咳嗽、咳痰后不減輕，常需做起或下床活動(dòng)后才減輕，肺部均可聞及干濕性啰音。這與夜間迷走神經(jīng)張力增高，平臥靜脈回心血量增多及左心衰本身的夜間低通氣有關(guān)。因此不宜鑒別，故應(yīng)注意：原有慢性阻塞性肺病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣喘加重，端坐呼吸不能平臥，紫紺較前加重，咳嗽，可大量白色泡沫樣痰、煩躁、大汗淋漓，應(yīng)考慮到急性左心衰。臨床上有許多患者癥狀不典型，表現(xiàn)為乏力、反應(yīng)遲鈍、昏迷、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、咳嗽等，應(yīng)警惕左心衰。但對(duì)于無心衰病史的中老年人，尤其是中年人，慢阻肺的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的呼吸困難加重，不能平臥，考慮左心衰應(yīng)慎重，要警惕是否為感染誘發(fā)的哮喘。本組患者中8例因過度利尿出現(xiàn)肺性腦病，均應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療。同樣，對(duì)于有慢性心衰的患者，突然出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥，喘憋嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)考慮到COPD和肺栓塞的可能。②體征 本組患者雙肺干濕性啰音者為57.1%， COPD及左心衰竭均可出現(xiàn)干濕性啰音，因此認(rèn)真體檢，要注意肺部啰音的變化、出現(xiàn)的部位及隨體位變化的特點(diǎn)，同時(shí)注意心臟的體征，如心濁音界、各瓣膜聽診區(qū)的雜音、心音等。如果經(jīng)抗感染治療肺部啰音變化不明顯，或啰音多出現(xiàn)雙肺底，均應(yīng)考慮到左心衰竭。但如果經(jīng)心衰治療肺部濕性啰音減少，但呼吸困難無減輕，且加重，應(yīng)考慮到COPD控制不理想，而不能一味的加強(qiáng)心衰治療。③輔助檢查 要充分利用輔助檢查，尤其是血?dú)夥治?、心電圖、胸片及心臟超聲。胸片對(duì)確定肺部情況及與其他疾病鑒別有重要意義，可提供心界的形態(tài)大小，反應(yīng)肺瘀血程度，了解心衰的程度。心臟彩超能了解心臟的結(jié)構(gòu)及功能?；鶎俞t(yī)院缺乏床旁檢查設(shè)備，同時(shí)考慮到患者病情危重，外出檢查風(fēng)險(xiǎn)高，往往缺少胸片、心臟超聲的基本的檢查，延誤病情診治。本組患者中，有5例未行胸片及心臟彩超入院診斷為COPD，單純抗感染治療無緩解，5 d后行胸片及心臟超聲檢查明確診斷，加重抗心衰治療7 d后癥狀緩解。

此類患者，治療上：一方面積極抗感染、止咳、祛痰、解痙、平喘等處理，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素，或選用兼顧革蘭陽性、革蘭陰性菌敏感的抗生素，預(yù)防霉菌感染，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣。另一方面積極治療合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，避免使用B受體阻滯劑等加重喘憋的藥物，短時(shí)適量應(yīng)用利尿劑，避免水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、脫水、痰不易咳出，阻塞氣道，誘發(fā)病情加重。本組中有8例因利尿過度失水痰液粘稠，阻塞氣道。半量使用洋地黃類藥物，以速效制劑為宜，避免洋地黃中毒，本組中洋地黃中毒1例。血管擴(kuò)張劑可選擇硝酸甘油，對(duì)支氣管、血管平滑肌均有擴(kuò)張作用，若無禁忌證，應(yīng)盡量達(dá)到目標(biāo)劑量，注意監(jiān)測(cè)血壓，避免低血壓的發(fā)生，本組中出現(xiàn)低血壓5例，經(jīng)停用擴(kuò)血管、利尿藥物并適當(dāng)補(bǔ)液后恢復(fù)。COPD合并左心衰竭患者血液粘滯緩慢，易形成血栓，如無抗凝禁忌，均需抗凝治療[3]。

總之，對(duì)COPD伴有左心衰竭的患者，診斷上要詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查及必要的輔助檢查，減少漏診及誤診率，治療上應(yīng)綜合分析患者整體情況，制定最佳方案，增加治愈率及好轉(zhuǎn)率。

[1] 衛(wèi)生部.慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2012,01.

[2] 榮昌.心功能不全與缺氧.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2001，21(3)： 132-133.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華內(nèi)科雜志,2002,41(9)：642-646.

071000 河北大學(xué)附屬醫(yī)院(張芳);望都縣縣醫(yī)院(徐志欣);望都縣中醫(yī)院(許玉娜)