黃玉珍

淺談前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的原因分析及對策

黃玉珍

膀胱痙攣指術(shù)后出現(xiàn)膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有尿意、便意急迫感，導(dǎo)尿管周圍尿液外溢，膀胱內(nèi)壓升高，沖洗不暢，它是術(shù)后常見并發(fā)癥并且是造成患者術(shù)后疼痛和出血的主要原因之一，患者十分痛苦，嚴(yán)重影響休息，延長傷口愈合時間。

前列腺增生癥;手術(shù);膀胱痙攣;三腔氣囊導(dǎo)尿管;膀胱沖洗護(hù)理

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年3月至2006年8月，前列腺增生手術(shù)患者126例，年齡54～95歲，平均69.3歲，其中開放手術(shù)76例，經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)50例，手術(shù)前伴膀胱過度活動患者87例，無過度活動患者39例，導(dǎo)尿管氣囊注水量>20 ml組78例,≤20 ml組48例，沖洗液溫度>20℃組67例，≤20℃組59例。

方法:術(shù)后均留置三腔氣囊尿管止血，術(shù)后常規(guī)生理鹽水常溫膀胱沖洗，126例中共有89例，發(fā)生膀胱痙攣為減少，偶然因素導(dǎo)致的痙攣對結(jié)果影響。

2 膀胱痙攣的誘發(fā)因素

2.1手術(shù)創(chuàng)傷，前列腺開放性手術(shù)發(fā)生率≥81%，明顯高于腔鏡術(shù)(12%)。

2.2出血和引流管堵塞。術(shù)后前列腺窩出血形成血凝塊和膀胱內(nèi)的前列腺組織碎屑是術(shù)后引流管堵塞的主要原因，堵塞引流管沖洗不暢，以至膀胱充盈和刺激膀胱攣縮導(dǎo)致痙攣，痙攣又會增加前列腺窩的出血,出血產(chǎn)生的血凝塊又刺激膀胱三角區(qū)，從而加重膀胱痙攣的發(fā)生，觀察中發(fā)現(xiàn)膀胱痙攣往往在出血及出血后膀胱內(nèi)有血凝塊殘留，而痙攣又可使出血后進(jìn)一步加重，從而容易形成惡性循環(huán)[1]。

2.3引流管刺激。術(shù)后1 d左右患者感到難以忍受三腔氣囊尿管、氣囊充水20～30 ml，患者術(shù)后不同程度發(fā)生痙攣，放水逐漸消失，因膀胱的交感神經(jīng)主要分布在膀胱三角區(qū)、頸部、后尿道前列腺及精囊腺等位置。當(dāng)造瘺管旋轉(zhuǎn)過低觸及三角區(qū)或氣囊尿管水囊內(nèi)注水過多刺激膀胱三角區(qū)，或因過度牽引尿管，造成膀胱頸部壓力過大引起痙攣。

2.4沖洗液溫度。沖洗液溫度低于20℃，感小腹不適，周身寒戰(zhàn)，觀察中發(fā)現(xiàn)沖洗液速度過快，膀胱區(qū)感覺明顯，痙攣發(fā)生率高，而老年人基礎(chǔ)代謝率卻低。

2.5逼尿肌不穩(wěn)定亦稱不穩(wěn)定膀胱前列腺增生的患者膀胱出口部梗阻時出現(xiàn)膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，使膀胱內(nèi)壓增高，以致出現(xiàn)膀胱高敏性不穩(wěn)定膀胱及順應(yīng)性降低，術(shù)后很容易出現(xiàn)逼尿肌無抑制性收縮而出現(xiàn)膀胱過度活動[2]。

2.6精神因素，緊張、煩躁、恐懼、誘因。

3 對策

3.1緩解緊張情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前健康教育指導(dǎo)：讓患者了解前列腺增生發(fā)生的原因、治療方法及預(yù)后情況，術(shù)前準(zhǔn)備目的、沖洗時間、注意事項，尤其讓患者明白引起膀胱痙攣的原因、持續(xù)時間及預(yù)防措施，使患者心中有數(shù)，消除緊張情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，減少膀胱痙攣的發(fā)生。

3.2術(shù)后取舒適的體位、加強(qiáng)引流管的護(hù)理 在術(shù)后6～8 h生命體征平穩(wěn)后，取半臥位休息，在協(xié)助患者翻身時動作一定要平穩(wěn)但不宜頻繁翻身防止出血堵塞引流管；另外，加強(qiáng)引流管的護(hù)理：①每隔1～2 h擠壓引流管一次保持引流管通暢。②觀察引流液的顏色隨時調(diào)整沖洗速度防止引流管堵塞。③引流管放置位置要低于恥骨聯(lián)合處防止引流液倒流引起逆行感染。④妥善固定引流管翻身時防止引流管掙脫，防止引流管扭曲打折引流管不通時引起痙攣[3]。

3.3消除腹內(nèi)壓升高的因素 術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后即可給予流質(zhì)飲食，并鼓勵患者多吃些蔬菜、水果，多飲水，預(yù)防便秘的發(fā)生；積極預(yù)防肺部感染，應(yīng)勤扣背，必要時給予霧化吸入，預(yù)防咳嗽的發(fā)生，避免腹壓增高。

3.4預(yù)防治療泌尿系感染。任何操作均要嚴(yán)格無菌操作；術(shù)前泌尿系感染的患者術(shù)后多見膀胱痙攣，因此術(shù)前檢查尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、選擇敏感抗生素，鼓勵多飲水，2000～3000 ml/d，起尿道自凈作用。

3.5沖洗液溫度和速度。 因為沖洗液溫度和速度，直接或間接引起膀胱痙攣。所以要求膀胱沖洗液溫度夏季保持在(20℃～25℃)，冬季保持在(25℃～30℃)，高度(40～50 cm)，另外，保持膀胱沖洗通暢，根據(jù)引流液顏色及時調(diào)整沖洗速度，一般引流顏色呈淡洗肉水色時平均每分鐘45～60滴/min的速度沖洗，如果引流不暢時，及時加壓沖洗或負(fù)壓抽吸血凝塊。

3.6導(dǎo)尿管選擇與固定。選擇光滑，組織相密性強(qiáng)的F18型三腔氣囊尿管，氣囊注水量視切除前列腺大小而定，減少尿道刺激。妥善固定尿管避免移動，減輕刺激牽拉。

3.7保持膀胱沖洗通暢，根據(jù)引流液顏色及時調(diào)整沖洗速度，引流不暢時，加壓沖洗或負(fù)壓抽吸血凝塊，保持膀胱沖洗通暢。

3.8一旦出現(xiàn)膀胱痙攣，囑咐患者作深呼吸，情緒放松、分散注意力，術(shù)后使用硬膜自控痛泵(PCEA)[4]應(yīng)用止痛，嚴(yán)重者度冷丁50～100 mg+異丙嗪25～50 mg肌內(nèi)注射，緊張煩躁不安時安定針10 mg肌肉注射。

3.9自我減壓法 在保證沖洗通暢下，深呼吸，使括約肌(膀胱)，尿道括約肌放松，減輕膀胱痙攣。對因處理忌熱敷(膀胱手術(shù))防止熱刺激導(dǎo)致出血發(fā)生。

4 討論

通過1年觀察與護(hù)理，發(fā)現(xiàn)痙攣發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷，不穩(wěn)定膀胱及三角區(qū)病變有著直接的相關(guān)性，而發(fā)作則受到出血，導(dǎo)管及沖洗液的刺激和精神因素直接影響護(hù)理。

[1] 吳階平.泌尿外科學(xué).山東：科學(xué)技術(shù)出版社，2007:1127-1139.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:673-676.

[3] 曹偉新,李樂之.外科護(hù)理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:218-227.

[4] 葉錦,靳風(fēng)爍,等.微創(chuàng)泌尿外科護(hù)理手冊.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:117-134.

473000 河南省南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校一附院