阮明波 張 波

山東省濟寧市第一人民醫(yī)院西院區(qū)（濟寧市中區(qū)人民醫(yī)院）放射科，山東濟寧 272100

腦膿腫為常見病，多數(shù)情況下臨床癥狀不典型，早期以全身感染及乏力表現(xiàn)，多數(shù)以癲癇和抽風前來就診，臨床不能做出明顯論斷，CT則可以直接顯示腦膿腫病灶的特性，指導臨床對腦膿腫的治療。為探討腦膿腫的CT診斷能力，該研究對2008年5月—2010年4月期間的80例患者做了平掃加增強掃描，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對80例患者均做了平掃加增強掃描，應用Siemens16層螺旋CT。以聽眥線為基線，層厚層距為10mm。造影劑采用非離子型的碘海醇，肘靜脈團注。

1.2 一般資料

80例腦膿腫中，41例經抗炎治療后3～6周復查CT，病變70%以上明顯縮小，30%病變全部消失；22例耳源性腦膿腫，部分為乳突根治術并發(fā)癥，其中17例經乳突腔穿刺排膿后治愈，3例開顱摘除治愈；10例腦內小膿腫，其中9例抗炎治療5周后復查病變明顯縮小，最后治愈出院。1例抗炎治療無效后行手術切除。

1.3 臨床資料

①性別年齡：男51例、女29例。年齡5～65歲，平均26歲，其中腦內小膿腫患者12歲以下4例、13～24歲2例。②病程病史：從出現(xiàn)癥狀到就診3d～7個月，平均3個月。除15例耳源性腦膿腫有乳竇根治史外，余病例中有31例為病前無明顯病史，3例有頭部外傷、4例有骨髓炎病史、5例有發(fā)燒史。③癥狀體征：早期主要癥狀有發(fā)冷、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜睡、倦怠及乏力等現(xiàn)象，病程可持續(xù)1～3周。形成腦膿腫后可能會有顱內壓增高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力減退、意識遲鈍、嗜睡、視乳頭水腫等癥狀。65%伴有癲癇發(fā)作，其中70%的腦內小膿腫以癲癇發(fā)作為第一表現(xiàn)。大腦中央前回的運動區(qū)多位于額葉，此處膿腫易引起運動性癲癇，而頂葉雖然為中央后回的感覺區(qū)，但與運動區(qū)相鄰，所以頂葉腦膿腫也易引起癲癇發(fā)作。因此本組患者幾乎都以抽搐，運動性癲癇為表現(xiàn)來診。22例耳源性腦膿腫，都有外耳道流膿及聽力下降，7例有耳周膿腫形成。

2 結果

2.1 發(fā)病部位

一般腦膿腫發(fā)生在額葉的45例、顳葉的10例、頂葉的8例、枕葉的2例、小腦半球的2例，都集中在顳骨巖部周圍腦組織內；6例腦內小膿腫發(fā)生在額葉4例、頂葉2例，其中5例病灶緊鄰顱骨內板。

2.2 一腦膿腫與耳源性腦膿腫在CT上表現(xiàn)基本一致

①平掃：本組49例呈大片狀或指狀低密度區(qū)，平均CT值為5-28HU，有典型CT表現(xiàn)，診斷準確率高達90%～92.3%[1]。病變多位于灰白質交界處，炎癥反應區(qū)密度低，病變周圍水腫，邊緣模糊，占位效應明顯可使腦溝、腦裂、腦池和腦室受壓移位，甚至消失[2]，是腦膿腫和周圍腦組織水腫的表現(xiàn)。大小不等，但均有占位效應，位于幕上的病變顯示病側腦室受壓變形，中線結構向對側移位；幕下病變則壓迫第四腦室，伴有不同程度的腦積水表現(xiàn)。其部分腦膿腫于低密度區(qū)周邊或中心部顯示為等密度或略低密度環(huán)影，是圓形或卵圓形的肉芽膿腫壁。部分環(huán)壁呈連續(xù)狀。部分環(huán)壁不相連，還有部分膿腫無壁，只是在低密度區(qū)內看到更低密度區(qū)。②增強掃描：80例中有56例呈典型的環(huán)形強化。其中多發(fā)性膿腫31例，顯示2個以上互不相連的環(huán)形強化，15例是多房性的，表現(xiàn)出為多個環(huán)相連，呈環(huán)套環(huán)征象，大者直徑達6.3cm，小者直徑為0.8cm。5例無強化效應的病例一周后復查，出現(xiàn)均勻性強化環(huán)。

2.3 小膿腫的CT表現(xiàn)

①平掃：6例均見片狀或指狀低密度影，CT值為5～30HU，病變均位于近額頂部皮層處，其中5例緊貼顱骨內板。僅2例可見小環(huán)狀等密度膿腫壁，其余4例未見膿腫壁影，也沒有占位效應。②增強掃描：6例小膿腫中有4例出現(xiàn)圓形強化，1例出現(xiàn)團塊樣強化，強化效應呈均質性增強，強化灶直徑都＜1.5cm，CT值35～70HU。

3 討論

3.1 腦膿腫的CT表現(xiàn)及病理基礎

病變早期，由于細菌入侵導致腦局部小血管產生膿毒性靜脈炎或感染性栓子阻塞，腦組織缺血壞死，引發(fā)周圍腦組織水腫。CT表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度區(qū)，增強掃描不強化或表現(xiàn)為斑片狀腦回狀強化。第2階段為化膿階段，腦組織軟化，壞死區(qū)范圍擴大，形成較大的膿腫，出現(xiàn)新生血管及大量纖維結締組織增生，在膿腫周圍產生一層不明顯、不規(guī)則的肉芽組織層，肉芽組織外為不規(guī)則形水腫帶。此期增強掃描后可見環(huán)狀強化。第3階段為包膜形成階段，膿腫周圍肉芽組織及神經膠質細胞增生，形成包膜，其內層為膿腫、壞死組織及肉芽組織，中層為纖維結締組織，外層為神經膠質組織。平掃顯示等密度或略低密度膿腫壁，增強掃描出現(xiàn)環(huán)狀強化，為膿腫典型的CT表現(xiàn)[3-4]。其強化原因為造影劑進入膿腫壁內的血管肉芽組織，形成高密度。膿腫形成并出現(xiàn)后，膿腫壁密度會逐漸增高，同時膿腫壁內的膿腫液密度會逐漸減低，形成對比。

3.2 小膿腫的CT診斷

CT表現(xiàn)與一般膿腫表現(xiàn)有區(qū)別，主要表現(xiàn)為：①平掃膿腫和膿壁都顯示不清晰，表現(xiàn)為不規(guī)則形的低密度或略低密度區(qū)，CT值為5～20HU，主要因為膿腫和周圍腦組織水腫融為一體，不易分開。②增強掃描，小膿腫部分表現(xiàn)為圓形環(huán)形強化，很小的膿腫表現(xiàn)為結節(jié)狀強化。有的文獻中報道[5]過強化后小膿腫多數(shù)呈團塊狀，少數(shù)呈環(huán)狀強化。小膿腫增強影直徑多＜1.5cm，位于低密度區(qū)內。③腦內小膿腫位置較高，往往位于額頂葉灰白質交界區(qū)，幕上近皮層區(qū)也可見到，所以反有腦膿腫表現(xiàn)者，在掃描時必須掃描到顱頂部。

3.3 鑒別診斷

①膠質瘤：起病緩慢、環(huán)壁厚而不規(guī)則，出現(xiàn)壁結節(jié)及鈣化。②單發(fā)轉移瘤：病灶小而水腫范圍大，且明顯，環(huán)壁不規(guī)則，和病灶不成比例，占位效應明顯，多有原發(fā)惡性腫瘤病史。多發(fā)的轉移瘤常位于皮層及皮層下，或灰白質交界處，水腫為“手掌形”[6]。③腦結核：腦結核有結核感染病史，增強后呈“盤狀”強化，中心密度比膿腫高，抗結核治療有效。多發(fā)結節(jié)伴有腦積水、腦梗死、腦池密度增加等，臨床上可表現(xiàn)為血沉加快，結核性膿腫的壁較厚，出現(xiàn)明顯強化，通常伴有腦膜炎及結核瘤。可有結節(jié)狀鈣化。成人少見[7]。④腦囊蟲?。耗X膿腫多為單發(fā)，病灶周圍出現(xiàn)指狀水腫。腦囊蟲多為多發(fā)，周圍水腫較輕形態(tài)規(guī)則，補體結合試驗陽性，腦囊蟲增強掃描可見環(huán)狀及結節(jié)狀強化，增強環(huán)壁較薄，清晰，囊內有時可見到點狀高密度蟲頭影，并可籍囊蟲免疫試驗進行鑒別。⑤陳舊性顱內血腫：陳舊性血腫有明顯外傷史或腦出血病史，可為較厚的環(huán)形強化，水腫輕。低密度區(qū)多為腦脊液密度。⑥腦內淋巴瘤：淋巴瘤增強掃描強化較顯著，通常位于腦室周圍以及基底節(jié)區(qū)。無完整的壁，且不規(guī)則，周圍水腫密度更低，形態(tài)較規(guī)則。

[1]吳育錦，賈禮明，等.神經疾病CT檢查與臨床診治[J].石家莊:河北科學技術出版社，1987：246-253.

[2]曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1996：156-166.

[3]吳恩惠.頭部CT診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：135-138

[4]劉振春.腦膿腫的CT診斷[J].中華放射學雜志，1987(5)：276.

[5]李果珍.臨床CT診斷學[M].北京：中國科技出版社，1998.

[6]王更生.兒童腦內小膿腫的CT研究[J].CT理論與應用研究，1996，5（1）：5.

[7]李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1999：135-140.