植華德

廣西北流市人民醫(yī)院腫瘤胸外科，廣西北流 537400

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，在婦女中僅次于子宮癌，而且近年來(lái)有逐年增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著廣大婦女的身心健康。自從1894年Halsted開創(chuàng)乳腺癌經(jīng)典根治術(shù)以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷提高，已逐步發(fā)展到保留胸大肌和胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)Ⅰ式（Auchincloss法）或保留胸大肌、切除胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)Ⅱ式(Patey法)手術(shù)，并經(jīng)過(guò)大量的實(shí)踐證實(shí)其安全而有效，現(xiàn)已得到廣泛推廣應(yīng)用。為探討乳腺癌改良根治術(shù)的康復(fù)和并發(fā)癥情況，該院自2008年5月—2012年5月對(duì)有明確病理診斷的66例乳腺癌病人采取了改良根治術(shù)治療，術(shù)后康復(fù)順利，并發(fā)癥少，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病人66例，均為女性，年齡23～65歲，中位年齡47歲，均以乳腺腫塊為就診癥狀，伴乳頭溢液者5例，局部疼痛者3例。腫塊均單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)36例，右側(cè)30例，其中有2個(gè)病灶者2例，腫塊在外上象限者51例，內(nèi)上象限者6例，乳頭乳暈區(qū)者4例，外下象限者4例，內(nèi)下象限者1例。病理類型及分期:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌56例，小葉癌4例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例，黏液腺癌2例，鱗狀細(xì)胞癌1例。乳腺癌Ⅰ期23例，Ⅱ期35例，ⅢA期8例。所有病例均符合改良根治術(shù)的選擇適應(yīng)癥，對(duì)于ⅢA期病人我們均給予行“多柔比星+環(huán)磷酰胺”方案行新輔助化療2個(gè)周期。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、心電圖、胸片、乳腺和腋窩、腹部B超等術(shù)前常規(guī)檢查；②術(shù)前經(jīng)乳腺腫物切除活檢或經(jīng)皮乳腺穿刺組織活檢獲得病理組織學(xué)診斷；③患側(cè)腋窩剃毛，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，同病人講明手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，減少恐懼，做好心理護(hù)理。

1.3 手術(shù)方法

全組病人均采用氣管插管全麻，病人取仰臥位，病側(cè)肩部墊高，上肢外展90°，根據(jù)癌腫所在部位及乳腺大小選擇合適切口，盡量選擇Stewart橫切口，必要時(shí)采取Halsted-Meyer縱切口，皮膚切緣距腫瘤邊緣盡量＞3 cm。切開皮膚后使用電刀游離皮瓣，上至鎖骨下緣，下至肋弓上緣，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨正中線，外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，分離皮瓣時(shí)注意保留皮下血管網(wǎng)，距離切口邊緣5 cm內(nèi)和腋窩區(qū)域盡量分成薄層皮瓣，將乳腺連同胸大肌筋膜從上至下，由內(nèi)側(cè)翻至外側(cè)，再沿背闊肌前緣游離至腋窩處，后依次清理胸肌間Ritter淋巴結(jié)和LevelⅡ淋巴結(jié)，如果探查發(fā)現(xiàn)LevelⅢ淋巴結(jié)腫大并考慮轉(zhuǎn)移可能，即給予切除胸小肌，同時(shí)清掃LevelⅢ淋巴結(jié)，最后解剖出鎖骨下血管、腋血管，打開血管鞘膜后分離出所有往下分支并切斷結(jié)扎，將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同LevelⅠ淋巴結(jié)、肩胛下肌群的筋膜全部清除，清掃時(shí)注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)和胸背動(dòng)靜脈，取走標(biāo)本后使用約溫蒸餾水充分沖洗手術(shù)創(chuàng)面，于腋下放置一根負(fù)壓引流管接負(fù)壓球引流，使用皮膚縫合器直接釘合皮膚，結(jié)束后創(chuàng)面皮膚（尤其是腋窩）給予填塞紗布?jí)K后使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后4～5 d解除繃帶，切口換藥，檢查有無(wú)切口缺血壞死和皮下積液，待引流管引流液＜20mL后給予拔除。

1.4 后續(xù)治療

術(shù)后根據(jù)病人臨床分期、是否具有高危復(fù)發(fā)因素等情況綜合分析，嚴(yán)格、適當(dāng)選擇輔助CAF方案全身化療6個(gè)周期，或加行輔助放療，單獨(dú)或加用內(nèi)分泌治療5年。

2 結(jié)果

該組病人全部手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間90～135min，出血量50～120mL間，術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)8～32枚，術(shù)后發(fā)生皮下積液15例（22.7%），切口皮瓣壞死 10例（15.1%），皮膚裂開 1例（1.5%）。切口壞死均發(fā)生在切緣，范圍均＜5 cm，均經(jīng)清除壞死組織，加強(qiáng)換藥后愈合。皮下積液發(fā)生在胸壁者4例，經(jīng)注射器抽取后消失；發(fā)生在腋窩者11例，經(jīng)保持負(fù)壓引流通暢，均在2個(gè)月內(nèi)順利拔除。1例肥胖病人術(shù)后第12天拆線后皮膚裂開，發(fā)現(xiàn)皮瓣下少量積液，皮瓣部分剝離，經(jīng)換藥1周后行切口Ⅱ期縫合后愈合。該組無(wú)鎖骨下血管損傷、腋血管損傷、右上肢水腫、右上肢功能障礙和手術(shù)死亡病例。術(shù)后全組病例隨訪2年，其中1例病人術(shù)后1年出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，死于肝功能衰竭；2例病人出現(xiàn)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后1.5年和2年時(shí)死亡；1例病人于術(shù)后1年8個(gè)月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，其ER和PR均陽(yáng)性，給予行腹腔鏡雙側(cè)卵巢切除術(shù)治療，術(shù)后給予來(lái)曲唑和唑來(lái)磷酸治療，現(xiàn)術(shù)后第3年仍存活，其他病人均為發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺癌是一種多因素綜合影響的慢性全身性疾病，已嚴(yán)重威脅著廣大婦女身心健康。目前乳腺癌的治療是以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療，盡管其術(shù)式多樣，但乳腺癌改良根治術(shù)仍是國(guó)內(nèi)乳腺癌手術(shù)的主流術(shù)式[1]。

3.1 手術(shù)切口的選擇

根據(jù)病人病變部位，盡量選擇Stewart橫切口，應(yīng)為乳腺癌改良根治術(shù)切口的首選。原因有：①胸壁皮膚供血血管多平行分布，可減少皮瓣分離時(shí)供血血管損傷，減少皮瓣缺血壞死的發(fā)生；②更順應(yīng)皮紋方向，可更好的暴露術(shù)野，切口張力大時(shí)向兩側(cè)松解皮瓣方便，減張更容易；③為術(shù)后二期乳腺重建提供更好的基礎(chǔ)；④術(shù)后瘢痕較為隱蔽，更易于遮蓋；⑤橫切口瘢痕比縱切口瘢痕更易松弛，更利于術(shù)后右上肢功能的恢復(fù)。如病變較大而乳腺又小，或位于下象限低位，則可能采取Halsted-Meyer縱切口則更好。魯鳴等亦分析認(rèn)為橫切口較縱切口有明顯的優(yōu)勢(shì),可作為乳腺癌改良根治術(shù)的首選切口[2]。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)

手術(shù)順利與否，操作的關(guān)鍵是解剖清楚，動(dòng)作輕柔、到位，良好的團(tuán)隊(duì)配合。手術(shù)野必須直視下清楚顯露，連同胸大肌筋膜完整切除乳腺，如癌腫和胸大肌粘連，可連同胸大肌部份切除，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)可能。術(shù)中清除Rotter淋巴結(jié)時(shí)可將胸大肌用釘鉤拉起，可更好保護(hù)胸外和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)支，避免伴行血管損傷，防止胸大肌萎縮。腋窩部位皮瓣應(yīng)盡量在皮下游離，徹底清除LevelⅠ淋巴結(jié)，并可減少皮下脂肪過(guò)多所致的上臂內(nèi)側(cè)和腋窩摩擦產(chǎn)生的不適感。清除腋窩淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格認(rèn)清腋靜脈、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)和胸背動(dòng)靜脈走向，防止損傷。而曹旭晨[3]認(rèn)為手術(shù)順利的關(guān)鍵在于迅速找到如胸大肌緣、胸小肌緣、背闊肌緣、腋靜脈和肩胛下脈管等解剖標(biāo)志。

3.3 并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有皮下積液、皮瓣壞死、患側(cè)上肢水腫和功能障礙，也可出現(xiàn)腋血管損傷、切口裂開現(xiàn)象，其中前二者最為常見。皮下積液的產(chǎn)生和清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)淋巴管損傷導(dǎo)致局部淋巴回流障礙、淋巴漏密切相關(guān)，而術(shù)后創(chuàng)面滲血滲液、引流不暢、術(shù)后創(chuàng)面包扎不當(dāng)也是其原因之一。該研究顯示，清掃淋巴結(jié)時(shí)逐一結(jié)扎淋巴管是有效的預(yù)防措施，和張輝等的觀點(diǎn)一致，但較為費(fèi)時(shí)，現(xiàn)今隨著醫(yī)療器械的進(jìn)步，使用超聲刀分離、閉合離斷來(lái)清掃淋巴結(jié)已成為一種很好的選擇，能有效的減少積液的產(chǎn)生。該組發(fā)生皮下積液15例，比例較高，考慮和一段時(shí)間內(nèi)使用電刀銳性清掃淋巴結(jié)關(guān)系密切。而黃斌等[5]報(bào)道雙管負(fù)壓引流結(jié)合彈力繃帶加壓包扎創(chuàng)面可使皮下積液發(fā)生率顯著降低，僅為4.7%；劉安民等[6]報(bào)道腋下+胸內(nèi)側(cè)雙管引流組98例，只有4例發(fā)生皮下積液，發(fā)生率僅為4.1%。由此術(shù)中放置雙管引流也是減少皮下積液的有效方法之一。皮瓣壞死和切口設(shè)計(jì)不佳、分離皮瓣時(shí)鉗夾切口損傷、局部皮膚縫合張力過(guò)大、游離皮瓣過(guò)薄而損傷皮下血管網(wǎng)等相關(guān)，該組發(fā)生率15.1%，和張衛(wèi)東等[7]報(bào)道的發(fā)生率15.7%相一致。麥沛成等[8]認(rèn)為分離皮瓣時(shí)在切口邊緣用絲線縫吊牽引,需用組織鉗鉗夾牽引時(shí)盡量夾皮下脂肪組織,縫合時(shí)如果皮瓣充裕,剪除皮緣0.5 cm左右可減少其壞死機(jī)會(huì)。而患側(cè)上肢水腫考慮多由手術(shù)損傷腋血管、術(shù)后瘢痕粘連狹窄導(dǎo)致上肢靜脈和淋巴回流障礙引起?；紓?cè)上肢功能障礙常是因?yàn)樾g(shù)后活動(dòng)少、局部瘢痕攣縮牽拉所致，該研究顯示，術(shù)后早期進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉，逐步進(jìn)行摸高、梳頭、外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可很好恢復(fù)，時(shí)間常從術(shù)后1周開始，過(guò)早不利于皮瓣和胸大肌的粘合生長(zhǎng)。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌既達(dá)到了手術(shù)根治的目的，又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，兼顧和保留了其功能和形態(tài)，保證了患側(cè)上肢的良好運(yùn)動(dòng)功能，且并發(fā)癥少，對(duì)提高乳腺癌患者生存率、改善其術(shù)后生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

[1]唐中華，李允山.現(xiàn)代乳腺甲狀腺外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2011：178.

[2]魯鳴,劉宏濤,李俊海，等.橫梭形和縱梭形切口在乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用的對(duì)比分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18（9）：1765-1767.

[3]曹旭晨.乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)技巧[J].外科理論與實(shí)踐，2008，13（2）：99-102.

[4]張輝,孟鑌,陳祖龍.65例乳腺癌改良根治術(shù)臨床解剖學(xué)分析 [J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（6）：535-536.

[5]黃斌,張強(qiáng).雙管負(fù)壓引流結(jié)合彈力繃帶加壓包扎預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后皮下積液[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2011，8(3):161,163.

[6]劉安民，王永梅，姜振平.乳腺癌根治術(shù)后皮下積液防治98例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（12）：65-66.

[7]張衛(wèi)東，王敦英，閔美林，等.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的防治[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（23）：2928-2930，2933.

[8]麥沛成，劉新杰，何文亮.乳腺癌根治術(shù)切口并發(fā)癥原因與防治(附104 例分析)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12（23）：81，83.