李 絢

貴陽市第一人民醫(yī)院骨科，貴州貴陽 550002

32例跟骨骨折可塑性鈦鋼板治療臨床報告

李 絢

貴陽市第一人民醫(yī)院骨科，貴州貴陽 550002

目的探討采取切開復位及可塑性鈦鋼板治療跟骨骨折的臨床療效。方法 收集該院自2010年1月—2012年1月收治的32例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病人的病例，進行回顧性分析。上述患者均采用切開復位并用可塑性鈦鋼板加以固定。結果 對上述患者進行術后隨訪，隨訪人數(shù)達32例，有效率為100%，根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)對術后功能進行評價，該組32例骨折中，優(yōu)14例，良15例，中3例，優(yōu)良率達到了90.625%。 結論 對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，伴有可塑性鈦鋼板固定治療的切開復位手術，是一種安全有效的治療途徑。

跟骨骨折；切開復位；可塑性鈦鋼板；內固定；臨床

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的一種臨床病癥，被認為是最難以處理的骨折情況之一。為避免遺留足跟變寬、扁平足、疼痛等后遺癥，需要通過正確復位和有效固定，以及術后的功能治療，才能達到滿意的功能恢復。為探討采取切開復位及可塑性鈦鋼板治療跟骨骨折的臨床療效，該院自2010年1月—2012年1月收治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者32例，采用切開復位及可塑性跟骨鈦鋼板內固定治療，療效良好，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者中，男22例，女10例，年齡分布為25～65歲，平均年齡41.4歲。跟骨骨折類型分為SandersⅡ、Ⅲ型，其中左側患肢有10例，右側15例，雙側7例。

1.2 致病原因

主要包括3種情況，其中高處墜落者22例，受車禍擠壓者4例，其它情況4例，均有出現(xiàn)跟骨關節(jié)面塌陷狀。

1.3 治療方法

使患者側臥，讓患病肢體朝上，按照“L”形切口在跟骨的外側分離筋膜和皮下組織，使外側面跟骨暴露，將小規(guī)格的骨膜剝離器插入到外側骨折線內，向外撬開跟骨外側壁，結合Brodent位片，側位X線片檢查結果或CT掃描結果及術前跟骨軸位觀察，獲得骨折面的位置，通過撬撥進行復位，糾正內翻的跟骨，并且盡量使跟骨恢復正常寬度，通過克氏陣進行臨時固定，于跟骨的外側壁放置合適規(guī)格的可塑性跟骨鈦鋼板，并且對鈦鋼板進行修剪塑形，然后用螺釘固定，同時保證關節(jié)面平整。檢查下關節(jié)靈活度和固定程度，將創(chuàng)面進行清洗，并將切口仔細縫合，縫合的同時放置負壓引流或橡皮條引流。手術之后使患者患病肢抬高，并可以酌情使用抗生素；3周之后可以進行不負重的距下關節(jié)主動活動，9～12周進行X光片檢查，依據(jù)患者的愈合情況，可以適當進行負重活動。

2 結果

2.1 手術并發(fā)癥

放置引流條，勤換輔料，保證切口衛(wèi)生，避免感染。結果無感染或皮緣壞死案例，內固定均成功。出現(xiàn)1例傷口滲液、2例皮下血腫，均經過換藥護理后恢復愈合，另有4例腓腸皮神經損傷，未行特別處理。

2.2 隨訪結果

隨訪覆蓋所有病例，時間3～36個月，平均13.1個月。對患者患者術后功能恢復情況根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)，可分為優(yōu)、良、中和差4個等級。該組32例患者中SandersⅡ型優(yōu)（90～100分）8 例，良（75～89 分）7 例，中（50～74 分）1 例；SandersⅢ型優(yōu)6例，良8例，中2例，優(yōu)良率達到了90.625%。

3 討論

作為足部最大的跗骨，跟骨在支持行走中起到了重要的作用。其形態(tài)及內部結構復雜，負荷量幾乎達到人體重量的50%。常見的壓縮性骨折常來自于瞬間的高負荷，而受瞬間暴力的不同，跟骨骨折情況也復雜多變，所以切開復位內固定這一方法被公認為最直接有效的治療手段。

3.1 術前骨折分型

該研究根據(jù)學術上普遍應用的Sanders分型法，根據(jù)CT掃描圖像進行分型，主要觀察骨折線位置極其移位程度，分成Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。通過分型，便于醫(yī)生了解骨折程度，制定臨床手術方案，同時也節(jié)省了患者的診斷療程。

3.2 手術的必要性和重要性

跟骨共包括前距下關節(jié)、中距關節(jié)和后距關節(jié)以及跟骰關節(jié)4個關節(jié)面，其前后分布不規(guī)則，為矩形體結構，主要成分為骨松質，除在跟骨結節(jié)后下方和后關節(jié)面前下方的骨皮質較厚外，其他位置的骨皮質均較薄弱。因而這也是較易發(fā)生骨折塌陷和粉碎的區(qū)域。此外，骨小梁結構復雜，在跟骨力學結構薄弱區(qū)，有一個“中央三角”區(qū)域，位于骨小梁前下部，是骨小梁的稀疏區(qū)。

SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折不適宜采用非手術的治療方法，保守治療易引發(fā)跟骰骨關節(jié)炎。多數(shù)患者不能承受較劇烈的活動，療效不佳。國內外多數(shù)學者經過常年研究認為，手術切開復位內固定治療為累及距下關節(jié)面骨折的首選治療方案。進行手術解剖復位，可基本恢復跟骨的正常形態(tài)。跟距關節(jié)的穩(wěn)定有助于降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎和其他后遺癥的發(fā)生。根據(jù)術前患處骨折特點及位置設計出若干形狀的鋼板，術中針對具體情形，對鋼板做剪除、彎曲等處理。

3.3 手術時機

根骨骨折若要恢復完全，手術時機非常重要。一般在傷后7～10 d且患處明顯消腫后進行。如有張力性水泡，手術可推遲至2～3周。

3.4 并發(fā)癥的預防

根骨骨折如果采用切開復位鋼板內固定治療，必須預防術后并發(fā)癥。鋼板植入也會使容質增加，導致跟骨軟組織損傷較嚴重，易引起滲血、皮下血腫、創(chuàng)口裂開、切口邊緣壞死和感染等并發(fā)癥，可采用的預防手段有：①術前術后均加壓包扎并抬高患肢。②手術需在腫脹消退后進行，一般在傷后7～10 d。③采用無創(chuàng)操作技術切開皮膚、皮下組織以及深筋膜，減少用電刀，為防止分離，可行縫針縫合深筋膜和皮膚層。④積極使用消腫藥物，及時處理張力性水皰。⑤術后另置引流管或負壓引流。⑥使用抗生素預防感染。

3.5 術中及術后注意點

手術中盡量減少牽拉和損傷，達到無創(chuàng)手術的要求。手術操作過程中需要注意的內容主要包括：①注意跟骨在高度上的整合，做到準確復位。②Gissan角和Bohler角的整復。有學者發(fā)現(xiàn)，距骨凹面與后關節(jié)的凸面交錯互補，具有極高的生物學穩(wěn)定性。③正確選擇內固定材料?？梢杂糜峁鈽s等設計的可塑型跟骨板，組成結構包括上、中、下三臂，能牢固地固定特定部位，有助于跟骨骨折恢復，同時由于鈦良好的組織相溶性，可避免切口感染。

綜上，SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的修復可以采用切開復位鈦合金鋼板內固定的方法，若要最大程度的修復和保持跟骨形態(tài)，鋼板固定的牢固度是重中之重。鈦合金鋼板良好的組織相容性可有效減少滲血、皮下血腫、創(chuàng)口裂開、切口邊緣壞死和感染等并發(fā)癥，鈦合金材質強大的可塑性有利于不同根骨形態(tài)的塑形。

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1674-0742（2013）05（c）－0058-02

2012-12-20）