高華琴 申屠英琴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院國際保健中心VIP病房，浙江杭州 310009

腦出血煩躁患者置入PICC的問題與護(hù)理對(duì)策

高華琴 申屠英琴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院國際保健中心VIP病房，浙江杭州 310009

探討腦出血煩躁患者置入PICC時(shí)和置管后出現(xiàn)的問題及對(duì)策，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)高危導(dǎo)管的安全意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。該組患者因煩躁不合作，在PICC置管時(shí)出現(xiàn)穿刺置管困管、誤入肱動(dòng)脈、送管時(shí)導(dǎo)管內(nèi)回血等問題；置管后發(fā)生導(dǎo)管異位、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管斷裂等問題。加強(qiáng)護(hù)理人員操作培訓(xùn)，置管前全面風(fēng)險(xiǎn)告知、合理使用鎮(zhèn)靜藥物，置管后強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)、妥善固定導(dǎo)管是減少上述問題發(fā)生的有效措施。

腦出血；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted centralcatheters，PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液[1]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。腦出血是常見的顱腦疾病，發(fā)病期間由于顱內(nèi)高壓，臨床常出現(xiàn)意識(shí)不清、煩躁等癥狀，給PICC置管帶來一定的困難，置管后易出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂、滑脫等并發(fā)癥。該研究探討了2012年6—12月281例腦出血煩躁患者置入PICC時(shí)和置管后出現(xiàn)的問題及護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

281例患者中，男159例，女122例，年齡 13～98歲，平均年齡59.5歲，使用非塞丁格法穿刺117例，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格法穿刺164例，患者分布于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、干部科、綜合病房、中醫(yī)康復(fù)科、腦科重癥監(jiān)護(hù)室等6個(gè)病區(qū)。

1.2 置管方法

操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會(huì)有關(guān)PICC的操作規(guī)則[2]和浙江省護(hù)理中心制定的PICC操作程序[3]。導(dǎo)管材料：153例采用美國巴德三向瓣膜式PICC，規(guī)格4Fr；128例采用美國BD非三向瓣膜式PICC,規(guī)格 5Fr。

2 結(jié)果

該組在PICC置管時(shí)出現(xiàn)穿刺置管困難4例、誤入肱動(dòng)脈1例、送管時(shí)導(dǎo)管內(nèi)回血5例，通過藥物鎮(zhèn)靜及更換穿刺部位后穿刺置管成功；置管后發(fā)生導(dǎo)管異位6例、導(dǎo)管滑脫7例、導(dǎo)管斷裂3例，分析上述問題的相關(guān)原因，改進(jìn)護(hù)理措施，積極預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 相關(guān)問題的原因分析與對(duì)策

3.1 置管時(shí)問題的原因分析與對(duì)策

3.1.1 穿刺置管困難 該組4例患者穿刺置管困難，均采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格法穿刺，其中2例患者因不合作，多次穿刺失敗，根據(jù)醫(yī)囑使用安定針10 mg，肌肉注射，15 min后穿刺成功；2例患者多次送管失敗，其中1例患者送管至25 cm受阻，改成對(duì)側(cè)偏癱側(cè)肢體穿刺置管成功。另1例患者因?qū)?cè)安裝起搏器，改為頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功。

該組患者穿刺置管困難均與患者意識(shí)不清、煩躁不安有關(guān)。建議穿刺前全面評(píng)估患者，躁動(dòng)不合作者慎重選擇PICC置管，根據(jù)醫(yī)囑可在置管前15～20 min使用藥物鎮(zhèn)靜，如安定針5～10 mg，靜脈或肌肉注射。氣管插管或切開者置管前先清理呼吸道，以免痰液污染無菌區(qū)域或因痰液阻塞引起劇烈咳嗽，增加上腔靜脈壓力，造成置管不順利。

3.1.2 誤入肱動(dòng)脈 該組1例患者采用非塞丁格法在左肘部肱靜脈穿刺時(shí)誤入肱動(dòng)脈，該患者嗜睡、略有躁動(dòng)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入血管時(shí)回血快且多，浸濕8 cm×8 cm紗布兩塊，放開止血帶，按壓穿刺鞘上方后回血減少，送管時(shí)無阻力，PICC置入深度52 cm。置管后患者感覺左上肢疼痛明顯，檢查穿刺部位無明顯滲血，用血管專用超聲儀檢查左上肢肱動(dòng)脈，確診導(dǎo)管在肱動(dòng)脈內(nèi)，予超聲引導(dǎo)下肘上貴要靜脈重新置管。

誤入動(dòng)脈的原因與操作者穿刺置管的熟練程度，對(duì)動(dòng)靜脈解剖結(jié)構(gòu)、體外動(dòng)靜脈血的色澤差異、回血快慢、送管時(shí)順暢程度的主觀判斷能力有關(guān)。不能確定導(dǎo)管是否在靜脈內(nèi)，最直觀的方法是借助血管專用超聲儀，能清晰地區(qū)分動(dòng)靜脈及辨認(rèn)血管內(nèi)的導(dǎo)管。一旦確定在動(dòng)脈內(nèi)，建議立即拔除導(dǎo)管，按壓穿刺點(diǎn)10 min以上，以免發(fā)生局部血腫，選擇合適的靜脈重新穿刺置管。

3.1.3 送管時(shí)導(dǎo)管內(nèi)回血 該組5例患者在送管時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)回血，攝胸片后2例異位至腋靜脈，3例位置正常，但這3例患者均為呼吸機(jī)外控呼吸（1例氣管插管，2例氣管切開）。

導(dǎo)管內(nèi)回血與導(dǎo)管尖端所在靜脈內(nèi)的壓力有關(guān)，正常情況下，PICC導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)不會(huì)有回血。如胸腔壓增大（劇烈咳嗽、頻繁嘔吐、呼吸機(jī)外控輔助呼吸等），腫瘤或淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈，可導(dǎo)致上腔靜脈壓力增高引起導(dǎo)管內(nèi)回血；導(dǎo)管進(jìn)入腋靜脈或其他胸壁小靜脈時(shí)，壓力增高，也可引起導(dǎo)管內(nèi)回血。因此在穿刺送管過程中遇導(dǎo)管內(nèi)回血，提示靜脈壓過高或?qū)Ч芗舛诉M(jìn)入腋靜脈可能，建議調(diào)整體位后重新送管，用NS邊推注邊送管，以免發(fā)生堵管；穿刺前全面評(píng)估病情，胸腔內(nèi)壓過高者不宜行PICC穿刺。

3.2 置管后問題的原因分析和對(duì)策

3.2.1 導(dǎo)管異位 PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)放在上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處[4]。該組6例異位，其中2例異位至腋靜脈，通過調(diào)整不成功，將導(dǎo)管拉出至鎖骨下靜脈，修剪導(dǎo)管并更換連接器，作為中長導(dǎo)管使用，繼續(xù)輸液無明顯不適；3例異位至頸內(nèi)靜脈，在置管過程中使用血管專用超聲儀查看頸內(nèi)靜脈發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管影，因患者昏迷、氣管切開等原因不能配合轉(zhuǎn)頭動(dòng)作，將導(dǎo)管拉出15 cm左右，助手用超聲探頭壓住頸內(nèi)靜脈處，操作者即重新送管，攝片后導(dǎo)管位置正常；1例異位至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，并打圈反折，重新送管后仍在原位，即送放射科透視下調(diào)整成功。

PICC異位與靜脈選擇、置管長度的外測(cè)量方法、患者局部血管解剖變異、穿刺時(shí)患者體位、操作者送管技巧等因素有關(guān)[5]，腦出血煩躁者因不能配合轉(zhuǎn)頭及置管側(cè)肢體經(jīng)常改變位置，更易導(dǎo)致異位。送管過程中如遇阻力、導(dǎo)管內(nèi)自行回血或抽不到回血，通常提示導(dǎo)管有異位的可能，故置管后必須攝片明確導(dǎo)管頭端位置，以便及時(shí)調(diào)整。導(dǎo)管頭端不能到達(dá)上腔靜脈（如在腋靜脈、鎖骨下靜脈或頭臂靜脈），確認(rèn)回血正?？衫^續(xù)輸入非刺激性藥物，但建議作為中長導(dǎo)管使用（使用期限為＜49 d），以免發(fā)生其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

3.2.2 導(dǎo)管滑脫 該組7例患者（3例淺昏迷狀態(tài)、3例嗜睡狀態(tài)、1例意識(shí)清楚）發(fā)生導(dǎo)管脫出，其中6例患者導(dǎo)管脫出5～28 cm不等，予修剪后更換連接器，繼續(xù)輸液；1例患者在更換上衣時(shí)將導(dǎo)管完全拉出至體外。

導(dǎo)管滑脫的原因?yàn)椋簩?dǎo)管外露過長；敷料潮濕松動(dòng)；輸液接頭連接不當(dāng)、穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)；長時(shí)間滲血滲液，換藥頻繁；穿脫衣服不慎將導(dǎo)管拉出；意識(shí)不清者自行將導(dǎo)管拉出。建議導(dǎo)管脫出后若體內(nèi)仍＞15 cm以上者，可將外露端修剪后更換連接器，作為中長導(dǎo)管使用。為減少導(dǎo)管脫出的發(fā)生，置管后必須向患者或陪護(hù)交待清楚注意事項(xiàng)，尤其是翻身、擦身、更衣時(shí)，有躁動(dòng)者加強(qiáng)保護(hù)性約束，正確妥善固定導(dǎo)管，建議家屬自制改良式衣袖套筒加以保護(hù)；導(dǎo)管外露過長及時(shí)修剪并更換連接器，以免導(dǎo)管進(jìn)一步滑脫。

3.2.3 導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管斷裂分為體內(nèi)斷管和體外斷管兩種情況，該組3例患者均發(fā)生體外導(dǎo)管斷裂。1例因固定不妥，患者曲肘活動(dòng)過度，將導(dǎo)管與連接器連接處折斷；1例因意識(shí)不清，上肢肌張力高，穿刺部位也正好在肘關(guān)節(jié)處，將導(dǎo)管與連接器連接處折斷；1例為煩躁患者用牙齒咬導(dǎo)管外露端造成斷管。體外斷管的處理：發(fā)現(xiàn)者立即將斷端體外部分反折固定或打結(jié)，以免使其滑入體內(nèi)，再修剪斷端后更換連接器即可；體內(nèi)斷管的處理：首先加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，通過透視明確位置，行靜脈切開取出導(dǎo)管。

腦出血患者引起導(dǎo)管斷裂的主要原因：患者意識(shí)不清，煩躁不安，上肢肌張力高，約束不當(dāng)造成人為損壞；導(dǎo)管固定方法不當(dāng)，如每次護(hù)理時(shí)將導(dǎo)管外露端放置在同一位置，患者多次曲肘活動(dòng)使導(dǎo)管折損。對(duì)于意識(shí)不清者，建議在穿刺前告知家屬人為損傷造成的斷管風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)置管側(cè)肢體的活動(dòng)，尤其是躁動(dòng)者必須保護(hù)性約束；肌張力高者宜選擇肘上超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格法穿刺置管。

4 結(jié)語

PICC目前在臨床上已被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可，為了減少PICC置管時(shí)和置管后并發(fā)癥的發(fā)生，建議嚴(yán)格掌握置管禁忌癥，尤其是意識(shí)不清伴煩躁不安的患者，較其他患者更易發(fā)生置管困難、誤入肱動(dòng)脈、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管斷裂等問題。因此，置管前向患者及家屬全面告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書，強(qiáng)調(diào)置管后注意事項(xiàng)，妥善固定導(dǎo)管顯得非常重要；同時(shí)需加強(qiáng)護(hù)理人員的操作培訓(xùn)，提高對(duì)高危導(dǎo)管的安全意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。

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1674-0742（2013）05（c）－0073-02

2013-03-08）