高培剛 張晨陽 荀俊峰 王國平 魏錦春

手榴彈投擲訓練是軍事訓練中的基礎(chǔ)訓練科目，投彈訓練致肱骨干骨折很常見，尤其在新兵入伍訓練階段高發(fā)，多因準備活動不夠或動作要領(lǐng)不正確所致。我院2009～2011年共收治投彈致肱骨骨折23例，采用切開復位鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方法，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男22例，女1例;年齡16～20歲，平均18歲。受傷至入院時間2～10 h。骨折均為肱骨中、下段螺旋形骨折，其中粉碎性骨折7例。4例伴橈神經(jīng)損傷癥狀。所有患者均為新入伍1～2月的新兵。

1.2 治療方法 全部患者均采用臂叢麻醉，取前臂前外側(cè)切口，術(shù)中先找出橈神經(jīng)并注意保護，經(jīng)肱三頭肌外側(cè)頭與肱二頭肌間隙進入，鈍性分開肱肌顯露骨折端，盡量減少骨膜剝離及對骨折局部血運的干擾，根據(jù)骨折情況給予牽引、復位，骨折復位后持骨器維持固定，因大多數(shù)骨折為長螺旋形，可先用螺釘垂直于骨折線及骨折長軸固定，以消除彎應(yīng)力及扭應(yīng)力，后將相應(yīng)長度的鋼板(可預彎)放置于肱骨前外側(cè)面用螺釘固定，傷口常規(guī)放置引流管。術(shù)后應(yīng)用抗生素預防感染，橈神經(jīng)挫傷者使用神經(jīng)營養(yǎng)藥。術(shù)后不用石膏固定，僅給予上肢懸吊帶固定，術(shù)后7～10 d開始不負重下肘關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛練及上肢關(guān)節(jié)功能鍛煉至完全康復。

1.3 結(jié)果 術(shù)后X線片檢查復位滿意。本組隨訪5～15個月，平均10個月。所有骨折于9～23周內(nèi)獲得臨床愈合，平均16周。無骨不連，骨髓炎及畸形愈合。復查肩、肘關(guān)節(jié)活動正常，4例并發(fā)橈神經(jīng)損傷的病例均于術(shù)中行橈神經(jīng)探查，顯示橈神經(jīng)均無斷裂，多為挫傷或牽拉傷，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，2例術(shù)后3個月、1例術(shù)后6個月橈神經(jīng)功能基本恢復，其中1例殘留輕度橈神經(jīng)功能障礙，本組無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的病例。鋼板取出時間為術(shù)后10～19個月，平均14.5個月。所有病例無內(nèi)固定松動、移位，患肢功能恢復好。

2 討論

2.1 肱骨解剖及投彈骨折的特點 肱骨中下段分為三緣三面，三緣為內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣和前緣，三面為前內(nèi)側(cè)面、前外側(cè)面和后面。肱骨中下段骨折不愈合率較高，主要因素是此處骨折易損傷肱骨滋養(yǎng)動脈。骨干部滋養(yǎng)動脈于肱骨中1/3及中下1/3交界處的內(nèi)側(cè)進入肱骨干，并且在皮質(zhì)內(nèi)走行。如果肱骨中段或中下段發(fā)生骨折，就很容易使營養(yǎng)動脈破壞，影響一側(cè)骨折端的血流供應(yīng)，導致骨折不愈合。其他因素有骨折復位差，固定不牢、術(shù)中骨膜剝離過多等都會導致骨折不愈合。投彈是一項爆發(fā)性的高速度運動，由投彈引起的肱骨干骨折時有發(fā)生，原因是間接傳導暴力所致，其特點是骨折多為肱骨中、下段長螺旋形不穩(wěn)定骨折，骨折端的移位主要是縱向的短縮移位和骨折遠段向內(nèi)前方的成角移位，整復較容易，但維持復位固定較難。其X線片表現(xiàn)為長螺旋形骨折，骨折線由外上后方斜向內(nèi)下前方，斷端輕度縱向短縮、旋轉(zhuǎn)移位。對投彈骨折發(fā)生機制國內(nèi)外學者有多種不同的分析和解釋，Sakai K［1］等認為投彈骨折多發(fā)生在手榴彈投擲過程中上臂的加速期和減速期，是由于三角肌和喙肱肌拮抗作用不平衡及肩、肘關(guān)節(jié)超常范圍活動所致。骨折后斷端旋轉(zhuǎn)分離，近折端內(nèi)旋移位而遠折端外旋移位。張世民等［2］通過分析肱骨投彈骨折的X線特征認為，此類骨折主要是由上臂加速期的內(nèi)旋扭力和縱軸壓縮力引起。分析投彈全過程的特點，我們認為投彈時外展外旋肌群與內(nèi)收內(nèi)旋肌群的收縮運動不協(xié)調(diào)，肌肉收縮不同步，導致肱骨近段產(chǎn)生內(nèi)旋力矩和內(nèi)旋加速度而引發(fā)骨折。

2.2 肱骨投彈骨折的治療 肱骨投彈骨折的骨折線呈長螺旋形，多有銳利的骨折端，手法整復難度大、復位易丟失、復位和制動過程中出現(xiàn)橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷的情況較多，以往多采用石膏及小夾板固定，小夾板固定時需經(jīng)常復查X線并隨之調(diào)整，且固定時間較長，現(xiàn)應(yīng)用較少。另一種為懸垂石膏，主要利用重力牽引對抗肌肉收縮，對移位不明顯及較易整復的骨折有較好的效果，缺點是患者傷后2～3周內(nèi)必須取坐位或半坐位休息，以維持石膏的懸垂牽引作用，骨折端易于體位改變時發(fā)生位移，石膏固定初期需經(jīng)常復查X線，通過掌、背側(cè)吊環(huán)予以調(diào)整，過程較為繁瑣，可造成較高地不愈合率，石膏固定4～6周X線檢查臨床愈合后方可行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉［3］，鍛煉時間較晚，患肢恢復慢。外固定支架存在固定不確實、針道感染、固定針穿過肌肉影響肩、肘關(guān)節(jié)活動、固定架體積大等缺點，穿衣服不方便等。而切開復位鈦板內(nèi)固定術(shù)簡單、方便，LC-DCP鈦板采用鈦合金材料，可隨肱骨解剖形態(tài)預彎，鈦板與肱骨外側(cè)面貼敷好。術(shù)后患者不需任何外固定，早期即可行功能鍛煉，能夠更好地促進骨折愈合及患肢的康復，便于恢復正常工作。因此，我們認為，對于短縮移位明顯、成角較大、骨折粉碎較嚴重的病例，采用切開復位鈦板內(nèi)固定相對于保守治療具有縮短療程、減少痛苦的優(yōu)勢，并可以使患者減少住院時間及復診次數(shù)，盡快恢復到日常生活和工作中，因此切開復位鈦板內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨干投彈骨折一種較為實用的治療方法。

2.3 預防措施 ①掌握科學的訓練方法，嚴禁在疲勞狀態(tài)下訓練，平時要加強肩部及上臂肌肉力量的訓練。若訓練后經(jīng)常出現(xiàn)不易緩解的上臂疼痛，局部腫脹，應(yīng)及時檢查治療，嚴禁帶傷訓練。②掌握正確的投彈姿勢，投彈時應(yīng)以肩關(guān)節(jié)為主要轉(zhuǎn)動中心，以上臂帶動前臂，順序進行，防止用蠻力。因材施教，對身體單薄體質(zhì)差的參訓人員要適當降低標準，循序漸進。③對參訓官兵進行運動醫(yī)學和訓練心理學教育，增強自我防護意識和技能，從思想上重視訓練傷的預防，盡量克服參訓人員的緊張情緒，做好心理疏導，減輕心理壓力;

［1］Sakai K，Kiriyama Y，Kimura H，et al.Computer simulation of humeral shaft fracture in throwing.J Shoulder Elbow Surg，2010，19(1)∶86-90.

［2］張世民，劉大雄.投彈致肱骨螺旋骨折的形態(tài)特征及生物力學意義.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(2):109.

［3］孫榮華，劉大雄，吳曉峰，等.肱骨投彈骨折的特征和治療經(jīng)驗.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(4):229-230.