盧 永

新鄭市人民醫(yī)院外五科（骨科），河南新鄭 451100

鎖骨骨折是臨床上較常見(jiàn)的骨折創(chuàng)傷，約占全身骨折的5%～6%[1]。 目前，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床上治療急性鎖骨的遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其操作簡(jiǎn)單、療效確切[2]，病程短，損傷較小，可早期進(jìn)行功能鍛煉，是治療鎖骨骨折的一種好方法[3]。 雖然手術(shù)治療相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后并發(fā)癥并不少見(jiàn)，該院自2009年6月—2012年6月，將收治的此類病例85 例，進(jìn)行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)后出現(xiàn)8 例患者在鎖骨鉤鋼板與鎖骨近端交界處發(fā)生應(yīng)力骨折，經(jīng)積極的治療后骨折均獲得良好愈合， 并對(duì)這8 例病例進(jìn)行原因分析為了分析鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療急性鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)應(yīng)力骨折的原因，并探討避免發(fā)生的對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療且完整隨訪的85 例急性鎖骨遠(yuǎn)端骨折(54 例)和肩鎖關(guān)節(jié)脫位(31 例)患者，其中男53 例，女32 例；年齡17～76 歲，平均年齡（41.21±3.52）歲。術(shù)后并發(fā)應(yīng)力骨折8 例，男6 例，女2 例；年齡35～73 歲，平均年齡（56.35±2.55）歲；左側(cè)3 例，右側(cè)5 例。受傷原因：跌傷3 例，交通事故傷5 例。肩鎖關(guān)節(jié)脫位4 例，按Rockwood 分類為III 型2 例，Ⅴ型2 例。 鎖骨遠(yuǎn)端骨折4 例，按Neer 分類均為Ⅱ型。 手術(shù)時(shí)間為受傷后1～5 d。均采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。 術(shù)后應(yīng)力骨折發(fā)生時(shí)間是在內(nèi)固定手術(shù)后1～6 個(gè)月內(nèi)。 發(fā)生位置均位于鎖骨鉤鋼板與鎖骨交界處的最內(nèi)側(cè)端，相當(dāng)于鎖骨中外1／3 交界處。

1.2 手術(shù)方法

8 例術(shù)后并發(fā)應(yīng)力骨折患者，其中有5 例是老年人患者，均采取“8”字繃帶鎖骨外固定結(jié)合患者肩部三角巾懸吊等保守治療，暫停功能鍛煉，固定1 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，恢復(fù)良好后，拆除鎖骨帶外固定，遵醫(yī)囑定期復(fù)查，觀察骨折愈合情況，選擇合適的時(shí)期取出骨鉤鋼板，逐漸恢復(fù)加強(qiáng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

該組術(shù)后并發(fā)應(yīng)力骨折的8 例患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月，術(shù)后沒(méi)有發(fā)生切口感染、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥，應(yīng)力骨折固定1 個(gè)月后，骨折愈合良好，完全愈合時(shí)間為2～3個(gè)月，之后逐漸恢復(fù)日常生活和活動(dòng)。 定期復(fù)查，選擇合適的時(shí)期，取出內(nèi)固定的骨鉤鋼板，觀察肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和上肢力量均正常。

3 討論

隨著生活水平的提高，人們對(duì)于生活質(zhì)量的要求也相應(yīng)的提高，治療鎖骨骨折，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法，患者很難耐受長(zhǎng)時(shí)期的固定，過(guò)程比較痛苦，而且在治療過(guò)程中容易移位，常造成畸形愈合，保守治療已經(jīng)不能滿足人們的需要，所以，手術(shù)骨鉤鋼板內(nèi)固定治療日益受到人們的關(guān)注。 然而隨著治療應(yīng)用的增多，其術(shù)后的并發(fā)癥也日益顯現(xiàn)出來(lái)，我們需要對(duì)其發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并找出相應(yīng)的對(duì)策來(lái)進(jìn)行預(yù)防治療[4]。

3.1 并發(fā)應(yīng)力骨折的原因

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)是以肩峰后下角作為支點(diǎn)，通過(guò)骨鉤鋼板固定在鎖骨上，下壓鎖骨，以鋼板為力臂形成杠桿，上抬肩峰，從而使應(yīng)力分散肩胛骨及肩鎖關(guān)節(jié)，避免了過(guò)大的應(yīng)力的產(chǎn)生，與鉤鋼板內(nèi)側(cè)端接觸的鎖骨是應(yīng)力的集中點(diǎn)。 該組8 例造成鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定并發(fā)應(yīng)力骨折的原因：從手術(shù)的適應(yīng)癥上分析，出現(xiàn)應(yīng)力骨折的患者大多為老年人，骨質(zhì)比較疏松，脆性大，術(shù)后易于并發(fā)應(yīng)力骨折；從內(nèi)固定的過(guò)程分析，手術(shù)的操作技巧非常重要，手術(shù)操作不熟練，反復(fù)塑形，多次調(diào)整鋼板、螺絲釘位置，容易導(dǎo)致鋼板強(qiáng)度及骨質(zhì)強(qiáng)度下降。 另外還要選擇合適的內(nèi)固定物，如果選擇的鉤鋼板深度過(guò)淺，上抬肩峰的應(yīng)力過(guò)大，容易導(dǎo)致鉤鋼板過(guò)度下壓鎖骨，過(guò)于集中的應(yīng)力一旦作用在鎖骨解剖上的薄弱點(diǎn)，則會(huì)出現(xiàn)術(shù)后的應(yīng)力骨折，導(dǎo)致手術(shù)內(nèi)固定失敗[5]；從術(shù)后護(hù)理及鍛煉分析，發(fā)生應(yīng)力骨折與上肢受力角度有關(guān)，因?yàn)樵谏锪W(xué)上，人體肩外展角度越大，肩鎖關(guān)節(jié)的所受的應(yīng)力越大。 術(shù)后患者如果過(guò)早進(jìn)行強(qiáng)度訓(xùn)練使肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)較大，鎖骨則會(huì)將會(huì)受到很大的應(yīng)力，應(yīng)力集中于與鉤鋼板內(nèi)側(cè)端接觸的鎖骨，從而發(fā)生術(shù)后的應(yīng)力骨折[6]。

3.2 防治及對(duì)策

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)應(yīng)力骨折是可以預(yù)防的，要注意以下幾點(diǎn)：①首先要考慮手術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)于老年患者應(yīng)慎用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。 ②內(nèi)固定手術(shù)治療過(guò)程中，要提高手術(shù)技巧，解剖復(fù)位，過(guò)程中盡量避免損傷，重建相應(yīng)的韌帶和關(guān)節(jié)囊，使肩關(guān)節(jié)的肌力恢復(fù)平衡。 還可以根據(jù)鎖骨骨折部位使用塑形模片來(lái)塑形鋼板，與鎖骨很好的貼附，有效避免了反復(fù)塑形及調(diào)整[7]。 ③術(shù)后的功能鍛煉應(yīng)該循序漸進(jìn)，不能過(guò)早的進(jìn)行高強(qiáng)度的上肢外展鍛煉，在未拆除內(nèi)固定前盡量避免手掌撐力。遵醫(yī)囑，定期復(fù)查，觀察骨折愈合情況，待骨折完全愈合后，及時(shí)取出內(nèi)固定鋼板，這也是避免應(yīng)力骨折發(fā)生的方法之一[8]。 ④如果出現(xiàn)應(yīng)力骨折，不需要拆除內(nèi)固定，及時(shí)采取鎖骨帶外固定保守治療，固定要牢固，活動(dòng)不宜太多，應(yīng)力骨折愈合后再加強(qiáng)功能鍛煉。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療急性鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種比較安全可靠的方法， 術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)力骨折是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，掌握合適的手術(shù)適應(yīng)癥，提高手術(shù)的操作技巧，選擇合適的內(nèi)固定， 給予正確的術(shù)后活動(dòng)和鍛煉強(qiáng)度指導(dǎo)均可以有效地避免應(yīng)力骨折的發(fā)生。

[1] 周勇,冉學(xué)軍,鄧長(zhǎng)青,等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩部疼痛和外展受限的分析[J].臨床骨科雜志,2011,14(5):539-540.

[2] Bhangal KK,Evans SC,Gibbons CE.Treatment of displaced lateral clavicle fractures witll the AO hook plate[J].Eur J Trauma，2006,32(5):468-470.

[3] 張旭嗚,何武兵.鋼板固定治療鎖骨骨折146 例報(bào)告[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(10):742-744.

[4] 盧海燕,黃長(zhǎng)明,王建雄,等.鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗原因分析及對(duì)策[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(3):199-201.

[5] 吳曉明,高偉,李凡,等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析與防治對(duì)策[J].中華骨科雜志,2012,32(4):331-338.

[6] 田耜奇,張俊杰,孔麗萍,等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)應(yīng)力骨折原因分析及對(duì)策[J].臨床骨科雜志,2009,12(5):591.

[7] 覃文報(bào),余永壯,韓春,等.鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不連的原因分析與預(yù)防[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31(6):1017-1018.

[8] 陳芒芒.右肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)鎖骨骨折1 例[J].臨床骨科雜志,2010,13(5):597.