林繼華 姚 靜

1.浙江省衢州市衢化醫(yī)院門診心電圖室，浙江衢州 324000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029

冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）也稱動(dòng)脈粥樣硬化，是最常見(jiàn)的心臟疾病類型也是導(dǎo)致心臟病發(fā)作的常見(jiàn)原因，其致病機(jī)制是心臟動(dòng)脈內(nèi)壁處形成斑塊，使得動(dòng)脈變窄，限制血液流向心臟。CAD目前已經(jīng)是全球死亡率最高的疾病，其隱患因素可以分為固定因素：年齡、性別和家族史和可變因素：吸煙、高血壓、高血糖、A型行為模式、凝血因子、遺傳因素、高脂蛋白含量和高膽固醇血癥，尤其是低密度脂蛋白密度過(guò)高。其診斷方式包括：基線心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖-壓力測(cè)試、放射性同位素測(cè)試、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影（簡(jiǎn)稱“冠脈造影”）和血管內(nèi)超聲等。心電圖（ECG）用來(lái)測(cè)量心跳頻率和規(guī)律性，以及腔室的大小和位置，或檢測(cè)對(duì)心臟有損傷和用于調(diào)節(jié)心臟的藥物或裝置，如心臟起搏器。本研究旨在探討常規(guī)靜息心電圖ST-T改變?cè)诶夏旯跔顒?dòng)脈性心臟病（簡(jiǎn)稱“冠心病”）的診斷中的臨床價(jià)值，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2010年3月～2013年1月浙江省衢州市衢化醫(yī)院的老年冠心病患者共78例，其中男36 例，女 42 例，年齡 55～73 歲，平均（62.5±3.6）歲，病程5個(gè)月～18年。臨床表現(xiàn)為胸痛不適、物理應(yīng)力心絞痛、手臂以及肩部和腰部無(wú)力、氣短胸悶、心跳加速、頭暈惡心和出汗增多?；颊呷朐汉缶M(jìn)行常規(guī)體檢，排除肝臟、腎臟和肺部等重要器官的病變。靜息心電圖均采用美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的型號(hào)為MAC1200心電圖機(jī)進(jìn)行記錄，12導(dǎo)聯(lián)同步進(jìn)行采集10 s靜態(tài)心電圖[1]。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 患者檢查前清潔皮膚，以獲得電極位置良好的電接觸?；颊哽o息狀態(tài)下平臥位，采用北京美高儀（MEIGAOYI）公司的ECGLAB型工作站，記錄ST段下移或抬高的幅度以及最高最低的導(dǎo)聯(lián)，T波異常情況，Q波時(shí)間和幅度以及最寬最深的導(dǎo)聯(lián)，V1及V5導(dǎo)聯(lián)的電壓變化幅度，心律、心率、電軸、傳導(dǎo)阻滯類型以及有無(wú)左室肥厚等情況出現(xiàn)，并對(duì)心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格仔細(xì)的分析[2]。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用賈金斯法對(duì)兩組患者進(jìn)行冠脈造影，左冠投照4個(gè)體位為宜，右冠投照2個(gè)體位即可[3]。根據(jù)患者具體情況選擇多部位投照以更加清晰地顯示冠脈病變。冠脈狹窄程度用狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示，病變陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)：管腔直徑狹窄≥50%為陽(yáng)性，其中50%～74%為輕度狹窄；＞74%為顯著狹窄（包括次全及完全阻塞）。冠狀動(dòng)脈直徑減少≥50%者判斷為陽(yáng)性[4]。

1.2.3 ST-T陽(yáng)性改變標(biāo)準(zhǔn) ①同一份心電圖有2個(gè)及2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)后0.08 s呈下斜型或者是水平型壓低≥0.05 mV[5]。②且至少有兩份不同時(shí)間的靜息心電圖，ST-T段壓低的導(dǎo)聯(lián)且程度相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例經(jīng)臨床癥狀診斷顯示為冠心病的患者中：29例經(jīng)常規(guī)靜息心電圖檢查確診為冠心病，其準(zhǔn)確率為37.2%；69例經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠心病，其準(zhǔn)確率為 85.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 說(shuō)明如果用常規(guī)靜息心電圖ST-T的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其診斷會(huì)出現(xiàn)較大偏差。臨床上應(yīng)該結(jié)合冠脈造影和患者的臨床癥狀進(jìn)行診斷，這樣準(zhǔn)確率將大大提高。

3 討論

冠心病是發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率和致死率最高的疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2020年，將成為世界上發(fā)病率和致死率最高的疾病。全球每年約有380萬(wàn)男性和340萬(wàn)女性死于冠心病。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和診斷技術(shù)不斷提升和改善，但冠心病的病死率并未降低。冠心病最初的致病原因是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致流向腦動(dòng)脈血管的血流量減少，流向心臟動(dòng)脈的血量減少導(dǎo)致供氧不足，導(dǎo)致心絞痛和心臟疾病的發(fā)生，最終導(dǎo)致心臟衰竭。

冠心病包括心絞痛和心肌梗死兩種形式。流向心臟的血液減少導(dǎo)致心肌細(xì)胞局部缺血，心肌細(xì)胞供氧不足使心肌細(xì)胞死亡，這就是所謂的心肌梗死，它會(huì)導(dǎo)致心肌損傷、死亡和再生后心肌瘢痕。慢性冠狀動(dòng)脈高度狹窄可能引起短暫性腦缺血，從而誘發(fā)心律失常即心室顫動(dòng)的發(fā)生，其最終可導(dǎo)致死亡。CAD與吸煙、糖尿病和高血壓相關(guān)。最近的一些研究表明，早期冠心病的家族史是預(yù)測(cè)CAD的一個(gè)重要因素，CAD的家族遺傳可能與他們相同的飲食習(xí)慣相關(guān)，其篩查方法包括高密度脂蛋白膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平和三酰甘油水平的評(píng)估[6]。

隨著年齡的增加，載膽固醇斑塊在血管壁上不斷積聚，導(dǎo)致管壁發(fā)炎并提高血液凝集和心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。斑塊釋放化學(xué)物質(zhì)促進(jìn)愈合的過(guò)程但同時(shí)也引起血管內(nèi)壁粘連。隨后其他物質(zhì)如炎癥細(xì)胞、脂蛋白和鈣在血管內(nèi)運(yùn)輸并開(kāi)始黏附到血管壁的內(nèi)側(cè)，最終狹窄的冠狀動(dòng)脈可能會(huì)形成新的側(cè)支循環(huán)，從而繞過(guò)堵塞將血液運(yùn)輸?shù)叫呐K。然而，當(dāng)勞累或壓力增加時(shí)，新的動(dòng)脈可能不足以提供足夠的富含氧氣的血液到心肌。在某些情況下，一個(gè)血塊可能會(huì)完全阻塞心肌供血，導(dǎo)致心臟疾病的發(fā)作。如果大腦血管被阻塞，通常是被一個(gè)血塊阻塞，則很可能導(dǎo)致缺血性中風(fēng)。如果大腦內(nèi)的血管破裂，最有可能形成頑固性高血壓，可導(dǎo)致出血性中風(fēng)。

老年冠心病的癥狀包括胸痛、牽涉痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、出汗和頭昏目眩。由于冠狀動(dòng)脈的粥樣斑塊破裂引起冠狀動(dòng)脈的狹窄加重、血栓形成，甚至完全閉塞，造成患者的心肌缺血、壞死，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛、心律失常、心力衰竭、休克甚至死亡等嚴(yán)重后果，是最常見(jiàn)且死亡率最高的一種心血管急癥[7]。有些患者可能沒(méi)有胸痛癥狀，有報(bào)道稱，4%～14%的急性心肌梗死患者僅有突然呼吸困難這唯一表現(xiàn)。疼痛牽涉到臂、顎、頸部、背部或腹部疼痛，如果疼痛延伸到肩膀，左手臂或雙臂則會(huì)增加急性冠脈綜合征發(fā)生的可能性。典型的心絞痛描述為胸骨下疼痛，勞累時(shí)疼痛加劇，休息時(shí)得到緩解。具備這三個(gè)特征比只具有一種或者兩種特征的患者患急性冠脈綜合征的可能性大。休息時(shí)年輕人突發(fā)胸痛則需要考慮急性血管痙攣，只有大約2%可卡因相關(guān)的胸痛患者有急性冠脈綜合征。

冠心病的診斷方法包括：ECG、X射線、MRI掃描、CT掃描和冠脈造影。ECG是一種用來(lái)衡量和診斷心臟節(jié)律異常的方法，特別是導(dǎo)電組織損害所造成的節(jié)律異常，或者電解質(zhì)失衡引起的節(jié)律異常。ECG不能可靠地測(cè)量心臟的泵血能力，但是基于超聲波的超聲心動(dòng)圖或核子醫(yī)學(xué)是可以檢驗(yàn)的。人或其他動(dòng)物在心臟驟停時(shí)，仍然可以有一個(gè)正常的ECG信號(hào)。一個(gè)典型的心臟周期ECG由P波，QRS波群，T波和U波組成，通常在50%～75%的心電圖中都可以見(jiàn)到。處于靜息狀態(tài)時(shí)，每個(gè)心肌細(xì)胞在其細(xì)胞膜都具有負(fù)電荷，稱為膜電位。當(dāng)心肌細(xì)胞胞外的陽(yáng)離子，如Ca2+和Na+流入胞內(nèi)時(shí)，改變這種負(fù)電位狀態(tài)，從而激活細(xì)胞活性和功能。正常情況下，心臟每搏動(dòng)1次，將產(chǎn)生1個(gè)由竇房結(jié)細(xì)胞觸發(fā)的循序漸進(jìn)的去極化波即P波，P波通過(guò)心房向外擴(kuò)散，通過(guò)房室結(jié)傳到心室。ECG檢查主要應(yīng)用于人類心腦血管疾病的診斷，但也常應(yīng)用于動(dòng)物疾病的診斷和心臟異常的研究。

冠脈造影是利用X射線成像觀察心臟和心血管異常的一項(xiàng)技術(shù)，是心導(dǎo)管插入術(shù)的一部分。心臟導(dǎo)管插入手術(shù)可以診斷并治療心血管疾病，冠脈造影有助于診斷心臟疾病，是心臟導(dǎo)管術(shù)最常見(jiàn)的類型，是目前冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可用來(lái)判斷冠心病的嚴(yán)重程度和部位[8]，幫助醫(yī)生選擇合適的治療措施。不足的是，冠脈造影可能引發(fā)一些并發(fā)癥，包括：傷口出血、心臟心律失常、心臟病發(fā)作、中風(fēng)以及造影劑的過(guò)敏反應(yīng)，如蕁麻疹和皮膚瘙癢。

慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的ECG概念在臨床仍廣為應(yīng)用，這一概念認(rèn)為，慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖表現(xiàn)為慢性ST-T的改變[9]。當(dāng)ECG出現(xiàn)這些改變，而又無(wú)引起ST-T改變的其他病變時(shí)，則可考慮患者存在慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，診斷為冠心病[10]。但是，近年來(lái)隨著冠脈照影在國(guó)內(nèi)普遍開(kāi)展，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)有持續(xù)性ST-T改變者，冠脈造影常常正常，而冠脈造影證實(shí)的有3支冠狀動(dòng)脈病變的患者，靜息12導(dǎo)聯(lián)體表ECG卻往往正常，因此很多學(xué)者對(duì)慢性冠狀動(dòng)脈供血不足這一概念產(chǎn)生懷疑[11]。老年患者是冠心病的易發(fā)人群，且老年患者心電圖ST-T異常的比率明顯較中青年高，然而各種影響心電圖ST-T的因素也明顯增加，研究老年患者靜息心電圖ST-T改變與冠脈造影的關(guān)系具有重要的臨床意義[12]。

本研究通過(guò)抽取78例具有冠心病癥狀并均行常規(guī)靜息心電圖檢查和冠脈造影檢查的老年冠心病患者，結(jié)合臨床癥狀對(duì)兩種檢查方法在老年冠心病的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行比較并分析。根據(jù)反饋的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，筆者發(fā)現(xiàn)在78例臨床癥狀顯示為冠心病的患者中，經(jīng)常規(guī)靜息心電圖確診的有29例，其準(zhǔn)確率為37.2%；而經(jīng)冠脈造影檢查確診的有69例，其準(zhǔn)確率為85.9%。本研究提示，在老年冠心病的診斷中，如果僅用常規(guī)靜息心電圖ST-T的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷會(huì)出現(xiàn)較大偏差，故臨床上應(yīng)結(jié)合冠脈造影和患者的臨床癥狀進(jìn)行診斷，這樣準(zhǔn)確率將大大提高。

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