唐櫟 石榮光 段娟

伴隨著中國工業(yè)化進(jìn)程的加快，交通傷等高能量損傷造成的骨損傷日益增多。合并皮膚缺損的脛骨感染性骨缺損是脛骨開放性骨折的術(shù)后常見并發(fā)癥，臨床處理起來相當(dāng)棘手。應(yīng)用ilizarov技術(shù)脛骨缺損對合加壓、脛骨干骺端I期延長治療，在本科室已經(jīng)應(yīng)用多年，取得良好的治療效果。因帶架治療時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，護(hù)理措施必須嚴(yán)格到位[1]?，F(xiàn)將本科室15例患者的護(hù)理方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月-2010年9月，本科室收治脛骨骨缺損患者50例。其中15例患者因脛骨開放性骨折術(shù)后感染骨缺損伴骨折不愈合，脛骨骨缺損范圍在3～6 cm之間合并竇道形成。筆者采用ilizarov技術(shù)一期加壓短縮，脛骨干骺端截骨延長治療。男11例，女4例，年齡20～48歲，平均36歲。其中14例由外院轉(zhuǎn)入。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ilizarov 外固定架技術(shù) ilizarov外固定架是環(huán)形，三維固定裝置，擁有很好的三維矯形功能。全環(huán)式的外固定結(jié)構(gòu)可以使骨折斷端固定確實(shí)，同時(shí)又有軸向微動(dòng)特性促進(jìn)骨折愈合生長。主要精髓是張力牽拉法則生物學(xué)原理，“即生物組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激骨骼及其附屬的組織再生或活躍生長，生長方式如同胎兒組織一樣，為相同的細(xì)胞分裂”。

1.2.2 骨缺損處清創(chuàng)+骨延長術(shù) 有竇道的患者，徹底清創(chuàng)切除竇道。骨折斷端生理鹽水雙氧水沖洗干凈，未切除硬化及閉塞的髓腔。在感染病灶切除前取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。15例患者采用脛骨缺損對合加壓，脛骨干骺端I期延長。清創(chuàng)后缺損的皮膚因脛骨短縮而一期閉合。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 及時(shí)的心理干預(yù)?；颊呔哂卸啻问中g(shù)經(jīng)歷，病程長，經(jīng)濟(jì)壓力大同時(shí)擔(dān)心手術(shù)的治療效果，患者易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、煩躁等不良情緒。筆者針對性地給予安慰，深入病區(qū)做耐心細(xì)致的解釋工作，向患者及家屬交代手術(shù)的大概過程及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，并動(dòng)員做過手術(shù)的患者“現(xiàn)身說法”。最大程度地建立患者對手術(shù)成功的信心。同時(shí)完善骨科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)前一天常規(guī)備皮，做藥敏試驗(yàn)，仔細(xì)記錄患者膝、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，以便與術(shù)后對比，耐心細(xì)致疏導(dǎo)患者情緒，使其穩(wěn)定可以良好入睡。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 一般護(hù)理 15例患者行腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)后去枕平臥6 h，患肢下置氣壓墊抬高30°，以利靜脈回流，減輕肢體腫脹[2]。密切觀察患者生命體征及傷口滲血情況。本組患者病情平穩(wěn)。3例患者術(shù)后疼痛較劇難以入眠，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥緩解。術(shù)后3 d遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3.2.2 骨延長護(hù)理 術(shù)后7 d開始通過旋轉(zhuǎn)螺母進(jìn)行骨延長。每次延長1/4圈，4次/d。使骨以每天1 mm的速度延長。延長速度要控制，過快或過慢都不利于骨痂的生長[3]。延長過程中注意患肢感覺及血運(yùn)情況。每次都在筆者指導(dǎo)下，讓患者自行延長，以便患者出院后可以自己操作。

1.3.2.3 功能鍛煉 ilizarov外固定架最大的優(yōu)點(diǎn)是，可以術(shù)后早期帶架下地活動(dòng)。軸向應(yīng)力的刺激可以加速骨痂的形成和礦化，縮短治療時(shí)間。向患者詳細(xì)講明這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，爭取患者早期積極主動(dòng)配合鍛煉。術(shù)后3 d內(nèi)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肌肉等張收縮及踝泵功能鍛煉[4]。待手術(shù)反應(yīng)消失后，在護(hù)士的看護(hù)下拄拐下床部分負(fù)重，直至完全負(fù)重。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)的原則。開始時(shí)鍛煉時(shí)間10～20 min/次，3次/d，以后逐漸增加到30 min/次，5～6次/d。定期檢查克氏針的松緊及外架的牢固情況，如有松動(dòng)及時(shí)處理。本組患者有2例出現(xiàn)完全負(fù)重時(shí)，患肢出現(xiàn)紅紫，在逐漸鍛煉中慢慢適應(yīng)，癥狀消失。

1.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

1.3.3.1 針道感染 在外固定架治療中，針道感染發(fā)生率較高且各家報(bào)道不一，一般為6%～10%。Ilizarov技術(shù)克氏針直徑較細(xì)，針道感染發(fā)生率較其他技術(shù)低。針道感染發(fā)生主要原因是鋼針長期固定，針道內(nèi)外相通。有證據(jù)表明沒必要對針道做特殊護(hù)理[5-6]。

筆者每日3次先用棉簽仔細(xì)擦針道的分泌物，后用安爾碘棉簽擦拭針道。本組1例患者一側(cè)針道有膿性分泌物，行切開死骨剔除，充分引流后感染控制。分析原因可能與該患者身材較胖、脛骨穿針處軟組織厚、鋼針易于滑動(dòng)加上功能鍛煉時(shí)超負(fù)荷造成針道損傷，從而使細(xì)菌深入骨質(zhì)引發(fā)感染有關(guān)。

1.3.3.2 肌肉攣縮和關(guān)節(jié)障礙 Tsujimura[7]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出，適度的牽拉促進(jìn)肌肉增長過大的牽引力可導(dǎo)致肌肉組織再生紊亂，產(chǎn)生痙攣。 手術(shù)時(shí)盡量避免克氏針穿入過多的肌肉組織是預(yù)防發(fā)生的基礎(chǔ)。術(shù)后功能鍛煉可以作為必須的預(yù)防措施來運(yùn)用。重點(diǎn)鍛煉膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，主動(dòng)被動(dòng)牽伸鍛煉，促進(jìn)肌肉組織的生長。12例延長4 cm患者腳跟處用彈力繃帶固定踝關(guān)節(jié)于90°，指導(dǎo)患者使用繃帶被動(dòng)牽拉活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，預(yù)防馬蹄足發(fā)生。本組患者僅1例出現(xiàn)馬蹄足畸形，予以跟腱延長術(shù)矯正。其余患者經(jīng)功能鍛煉均獲恢復(fù)，效果良好。

1.3.3.3 骨端延遲融合或不融合 此并發(fā)癥較少見，多由于截骨不全和延長速度過緩有關(guān)。術(shù)后第7天如患側(cè)肢體手術(shù)反應(yīng)消失后，即開始延長，嚴(yán)格遵循延長的長度、頻率要求。過早過緩的延長都不利于骨痂的正常生長?；颊叱鲈汉笠矐?yīng)嚴(yán)格遵守。根據(jù)復(fù)查X線結(jié)果及時(shí)調(diào)整延長過程中出現(xiàn)的問題。告知患者營養(yǎng)支持的作用，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白低脂肪、高鈣的食物，同時(shí)注意膳食纖維的攝入，預(yù)防便秘。

1.3.3.4 神經(jīng)血管損傷 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢的皮膚感覺、血運(yùn)情況。如出現(xiàn)足部蒼白、腫脹、皮溫降低，應(yīng)注意血管危象的發(fā)生。及時(shí)去除肢體壓迫因素，并報(bào)告醫(yī)師給予補(bǔ)充血容量擴(kuò)張血管處理，嚴(yán)重時(shí)手術(shù)切開減壓以免發(fā)生筋膜室綜合征。如腳趾主動(dòng)活動(dòng)喪失、劇痛、麻木活感覺異常注意神經(jīng)危象發(fā)生。這種情況多發(fā)生在延長速度較快的情況下。在正常延長速度下，患者多有患肢疼痛癥狀，有少數(shù)患者不能適應(yīng)影響睡眠。本組患者2例在延長過程中出現(xiàn)牽扯痛，給予心理安慰及止痛藥物后不能緩解。暫停延長7 d后，疼痛消失。

1.3.3.5 再骨折 發(fā)生概率低，預(yù)防為主。延長時(shí)發(fā)生率低，多與負(fù)重超負(fù)荷及外架松動(dòng)有關(guān)。更多的是發(fā)生在患者去外架后。由于目前沒有明確定量的指標(biāo)判定拆除外架的時(shí)間，所以需要臨床醫(yī)護(hù)人員全方位地對患者病情進(jìn)行評(píng)估綜合考慮。在X線片顯示骨痂礦化好的情況下，將外架調(diào)到保護(hù)模式下1～2個(gè)月，患者下地活動(dòng)，加快骨痂礦化及改建塑形。

2 結(jié)果

本組12例延長4 cm，3例延長3 cm。術(shù)后住院35～70 d。隨訪10～22個(gè)月，平均14個(gè)月。臨床愈合時(shí)間3～9個(gè)月。所有患者術(shù)后骨折愈合及骨痂礦化良好，未行切開植骨術(shù)。有2例患者3個(gè)針道感染。其中2個(gè)針道經(jīng)過換藥后好轉(zhuǎn)，另1例出現(xiàn)較多膿性分泌物，行切開死骨剔除，充分引流后感染控制。所有患者膝、踝關(guān)節(jié)輕度受限，去架后經(jīng)功能鍛煉對工作生活未見明顯影響。

3 討論

骨延長技術(shù)在臨床上已應(yīng)用開展多年，取得了良好的治療效果。應(yīng)用ilizarov技術(shù)脛骨I期加壓短縮、脛骨干骺端截骨延長可一次性解決骨缺損和皮膚缺損，避免多次手術(shù)對患者帶來的傷害且患者經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較低。由于術(shù)后需長時(shí)間帶架治療，所以護(hù)理工作尤為重要。耐心細(xì)致地觀察生命體征及出現(xiàn)的不適癥狀可對并發(fā)癥早期干預(yù)，取得好的治療效果。細(xì)致的隨訪工作，了解掌握患者出院后病情變化，防止骨痂礦化不良。本組患者經(jīng)過耐心細(xì)致的護(hù)理，都已痊愈，患者生產(chǎn)生活未受到明顯限制。

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