車建輝 錢陽

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，簡稱LC）不僅具有了傳統(tǒng)的外科手術(shù)的分離、切除、縫合、結(jié)扎等特點，還具有內(nèi)鏡外科技術(shù)的痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復較快等優(yōu)點，在臨床治療中值得應用推廣[1]。急性膽囊炎一個重要特點就是有明顯的充血水腫且炎性粘連十分嚴重，這就給手術(shù)操作帶來了一定的不易操作性，使手術(shù)有一定的難度，危險系數(shù)比較大，早期對患者進行LC手術(shù)是一個禁忌，但隨著科學技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡技術(shù)空前發(fā)展，對于治療急性結(jié)石性膽囊炎患者來說LC手術(shù)成為了可能，是可行的[2]?，F(xiàn)對腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者產(chǎn)生胃腸功能和C反應蛋白的影響報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月-2012年11月在本院接受相關(guān)急性結(jié)石膽囊腹腔鏡手術(shù)治療的患者200例作為研究對象，根據(jù)患者自己的實際情況以及意愿將患者分為LC治療組和OC治療組各100例。所有診斷為急性結(jié)石性膽囊炎的患者均經(jīng)過術(shù)后的病理證實。采用回顧分析的方法對所有作為研究對象的患者的相關(guān)臨床記錄資料進行回顧分析，最后得出相應的結(jié)論。LC治療組中女37例，男63例，年齡21~67歲，平均（42.3±3.4）歲，病程2 h~1.5 d；OC治療組中女41例，男59例，年齡19~65歲，平均（43.7±4.6）歲，病程2.5 h~1.9 d，兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷急性結(jié)石性膽囊炎的標準為：患者右上腹有疼痛感、壓痛或伴有漸漸反跳痛感、肌緊張等癥狀。B超輔助檢查[3]。檢查出膽囊有發(fā)生一定炎癥性的改變，患者的膽囊腔內(nèi)隱約有結(jié)石的聲影，CT和B超檢查顯示為無膽道結(jié)石性，并排除胰腺炎的可能。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 LC治療組 采用的技術(shù)是硬膜外麻醉和氣管插管全麻技術(shù)，常規(guī)建立的氣腹為1.3~1.6 kPa，頭高腳低位具體為15°~20°。應用常規(guī)四孔方法，要先探查腹腔的情況，然后評估膽囊炎癥的患病程度和周圍的粘連情況。要分離膽囊周圍一些粘連，使膽囊三角顯露出來，并且要確認膽囊壺腹的部位，將膽囊三角進行解剖并顯露出膽囊動脈及膽囊管，最后就是將膽囊順行切除。如果腹腔污染比較嚴重，那么要進行在常規(guī)肝下安放引流管，對于那些膽囊炎癥比較明顯、粘連較為嚴重的患者，要采用順逆結(jié)合的治療方法進行切除膽囊治療[4-5]。

1.3.2 OC治療組 進行成功麻醉后選取右上腹處經(jīng)腹直肌處切口或者從腹直肌旁切口或者從右肋緣下斜切口處開始，切長大約為10 cm左右，將腹壁各層切開進腹，采用大“S”拉鉤墊紗墊暴露技術(shù)，然后利用順切法、逆切法或者是二者結(jié)合的順逆結(jié)合法將膽囊切除。如果患者的腹腔污染較為嚴重，這時要在肝下也同時放置一根引流管[6-7]。

1.4 觀察指標 患者短期內(nèi)胃腸功能的恢復指標可分別記錄為兩組患者手術(shù)進行之后的肛門首次排氣時間；同時還要觀察腸鳴音恢復的時間，方法是于術(shù)后每隔2 h由專門人員聽診患者的左上腹、左下腹、右下腹和右上腹的區(qū)域，每區(qū)每次至少要聽診1 min，如果發(fā)現(xiàn)在兩個區(qū)聽診腸鳴音在3次/min或以上則診斷為患者腸鳴音恢復，這時馬上記錄其最早恢復時間[8]。對所有受檢者進行OC反應蛋白檢測的時間定為于術(shù)前和術(shù)后第2天清晨并且空腹抽取患者肘部靜脈血2 ml，然后分離出血清，借助于全自動生化儀，利用免疫比濁法來檢測 C反應蛋白[3，6，9]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肛門排氣時間和腸鳴音恢復時間比較 LC治療組肛門排氣時間（24.75±19.01）h明顯少于OC治療組的（49.27±14.06）h，LC治療組腸鳴音恢復時間（11.20±10.10）h明顯少于OC治療組的（25.01±10.83）h，即LC治療組患者恢復得更快，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后C反應蛋白水平比較 OC治療組術(shù)后C反應蛋白水平（59.90 ±14.83）mg/L明顯高于術(shù)前（12.27±2.08）mg/L，LC治療組術(shù)后C反應蛋白水平（36.31±16.89）mg/L明顯高于術(shù)前（11.75±2.96）mg/L，而OC治療組術(shù)后的C反應蛋白水平明顯高于LC治療組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

急性膽囊炎具有一個十分明顯的重要特點，就是有明顯的充血水腫且炎性粘連十分嚴重，這會給手術(shù)的相關(guān)操作帶來一定的不易操作性，使得手術(shù)的進行有一定的難度，并且相關(guān)的危險系數(shù)比較大，早期對患者進行相關(guān)的LC手術(shù)是一個禁忌。目前，隨著相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展以及科學技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡技術(shù)得到了空前的發(fā)展，使得采用LC來治療患者的急性結(jié)石性膽囊炎具有良好的操作性及臨床療效[10-12]。

相關(guān)的急性炎癥的反應表現(xiàn)是早期機體會對產(chǎn)生的創(chuàng)傷起到相應的保護性，主要體現(xiàn)為炎癥介質(zhì)的促發(fā)以及相關(guān)細胞免疫的激活。細胞因子在相關(guān)的反應中起到了介導連接的作用，能夠使得相關(guān)反應的水平得到提高，從而表現(xiàn)出相應的應激反應。C反應蛋白是一種由肝臟產(chǎn)生的球蛋白，并且在多種反應中有著極其重要的作用，如相關(guān)的細胞免疫、炎癥反應、細胞分化、細胞損傷修復、體液免疫等[13-14]。在相關(guān)的感染以及相應的機體受到創(chuàng)傷時，C反應蛋白的含量會升高。而且C反應蛋白能夠與脂蛋白進行結(jié)合，釋放相關(guān)的炎性遞質(zhì)，從而引起相關(guān)的內(nèi)皮細胞因子激活。在臨床上，通常將C反應蛋白的高低作為一種感染以及相關(guān)治療效果的判斷標準[6]。

在臨床上對急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能進行相關(guān)治療的方法有LC以及OC等。臨床上的LC與OC相比較，LC不僅具有了傳統(tǒng)的外科手術(shù)的分離、切除、縫合、結(jié)扎等特點，而且還具有包括痛苦少、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快等優(yōu)點，具有在手術(shù)后切口美觀，傷疤較小的特點。一般進行手術(shù)后2~4 d就可出院，治療療程短。其臨床優(yōu)越性已被大家所高度認同，而且LC手術(shù)的安全性較高，患者臨床恢復快，對身體的傷害較小，并發(fā)癥較少，平均住院時間短。基于以上的優(yōu)點，治療急性結(jié)石性膽囊炎患者較為理想的手術(shù)應首選LC手術(shù)。

[1]周少波，崔培元.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性膽囊炎的療效對比分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（8）：870-872.

[2]張勇智，駱成五，楊齊，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎168例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（7）：678-679.

[3]欒汝建，陳亞棟.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)后胃腸動力恢復的對比研究[J].河南科技大學學報：醫(yī)學版，2008，26（3）：179-180.

[4]趙鼎，周莉，岳曉紅.C-反應蛋白在新生兒感染中的診斷價值[J].職業(yè)與健康，2009，25（15）：1378-1679.

[5]郭貴軍，翟瑜，杜權(quán)，等.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（8）：641-643.

[6]章衛(wèi)根.腹腔鏡與開腹膽總管探查術(shù)對膽石癥患者術(shù)后胃腸道功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國全科醫(yī)學，2009，12（5A）：802-804.

[7]Passot S，Servin F，Allary R，et al.Target-eibtrolled versus manually-controlled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bmnchoscopy[J].Anesth Analy，2008，94（128）：1242-1246.

[8]吳寧，周群，張波.急診腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療急性膽囊炎[J].中國普通外科雜志，2010，12（8）：849-851.

[9]朱勇，高建宇.腹腔鏡手術(shù)對急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能和C反應蛋白的影響[J].國際病理科學與臨床雜志，2010，12（3）：137-139.

[10]Catani M，Modini C.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis：a proposal of safe and effective technique[J].Hepatogastroenterology，2007，54（80）：2186-2191.

[11]方旭東，姜朝暉，方曉明.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除112例分析[J].人民軍醫(yī)院，2008，51（10）：668.

[12]高瑞崗，李奎，馮寶華，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療508例急性結(jié)石性膽囊炎的臨床總結(jié)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（3）：322-324.

[13]詹勇強，王成友，張敏杰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應癥與并發(fā)癥的探討：附3002例報告[J].中國普通外科雜志，2009，18（8）：797-800.

[14]湯海波.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方式討論[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（5）：48-49.