李志華 殷桂林

腎上腺腫瘤屬泌尿外科較常見的一種類型，包括嗜鉻細(xì)胞瘤、無功能皮質(zhì)腺瘤、腎上腺髓樣脂肪瘤等，腎上腺與重要臟器相鄰，周圍有豐富血管，解剖特點(diǎn)相對(duì)復(fù)雜，特別是針對(duì)中央靜脈處理時(shí)，更具棘手性，對(duì)手術(shù)的科學(xué)性、有效性有更高的要求，后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的開展，為本病的治療開辟了新的途徑[1]。本次研究選擇的對(duì)象均為本院2009年3月-2013年2月收治的腎上腺腫瘤患者100例，觀察組采用后腹腔鏡下手術(shù)治療，取得顯著的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇的對(duì)象均為本院2009年3月-2013年2月收治的腎上腺腫瘤患者100例，腎上腺腫瘤均經(jīng)CT或B超檢查證實(shí)。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。其中觀察組中男36例，女14例，年齡27～61歲，平均（40.3±6.9）歲。平均瘤體直徑為（2.5±3.4）cm，雙側(cè)13例，右側(cè)20例，左側(cè)17例，其中原發(fā)性醛固酮皮質(zhì)增多癥11例，腎上腺髓樣脂肪瘤16例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤23例。對(duì)照組中男35例，女15例，年齡26～62歲，平均（40.7±5.8）歲。平均瘤體直徑為（2.6±3.2）cm，雙側(cè)12例，右側(cè)22例，左側(cè)16例，其中原發(fā)性醛固酮皮質(zhì)增多癥12例，腎上腺髓樣脂肪瘤16例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)訪視，就腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)，注意事項(xiàng)向患者告知，以取得密切配合。營造安全、整潔、安靜的環(huán)境，將不良刺激降至最低，并保證足夠的休息和睡眠。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)注意腎上腺腫瘤患者采取腹腔鏡手術(shù)治療入路時(shí)會(huì)陰部及腰部的清潔消毒，指導(dǎo)患者在術(shù)前用肥皂水對(duì)腰部進(jìn)行清洗，行傳統(tǒng)腎上腺手術(shù)皮膚準(zhǔn)備。常規(guī)依據(jù)全麻的要求做胃腸道準(zhǔn)備，禁水6 h，禁食12 h。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組選取傳統(tǒng)開放式手術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.3 觀察組 觀察組采用后腹腔鏡下手術(shù)治療，具體操作步驟為：協(xié)助患者取健側(cè)臥位，氣管插管全麻，墊起腰橋，切口于第12肋下緣約0.5 cm及腋后線交匯處選擇，長約2 cm，逐層切開皮膚與筋膜，鈍性分離腰背筋膜與肌層，用手指將腹膜推至前內(nèi)側(cè)，向腹膜后間隙進(jìn)入，取擴(kuò)張器完成擴(kuò)張操作。手指自切口處深入，在其引導(dǎo)下取10 mm Trocar于腋中線髂嵴2橫指水平置入，并分別取5 mm Trocar穿刺置入腋前線12肋緣下，10 mm Trocar穿刺置入腋后線12肋緣下，縫合皮膚。于5 mm Trocar注入CO2，維持氣腹壓力在12～15 kPa，置入監(jiān)視器及腹腔鏡操作器械，以開展手術(shù)操作。充分暴露腎上腺及腫瘤，用鈦夾封閉中央靜脈及腎上腺動(dòng)脈，切斷兩處血管后，進(jìn)一步切除腎上腺腫瘤組織，依據(jù)患者具體情況，決定腎臟上極位置是否行置引流管操作，閉合切口。術(shù)后兩組均取抗生素應(yīng)用3～7 d，以防控感染。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組平均手術(shù)操作時(shí)間、平均術(shù)中出血量進(jìn)行觀察。采用生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（QOL）及疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ADL）對(duì)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量及疼痛程度進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)情況及預(yù)后比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

生活質(zhì)量評(píng)分（分）組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）疼痛程度評(píng)分（分）觀察組（n=50）98.2±12.5*90.2±29.7*54.3±11.9*85.2±24.6*對(duì)照組（n=50）150.4±15.8 171.4±31.2 87.6±9.8 54.7±25.8

3 討論

1992 年Gagner等首次報(bào)道腎上腺腫瘤采用腹腔鏡切除術(shù)，大量文獻(xiàn)證實(shí)與開放手術(shù)比較，腎上腺腫瘤在腹腔鏡下切除可使死亡率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，腎上腺腫瘤治療中，腹腔鏡下腎上腺切除已為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。雖經(jīng)腹腹腔鏡解剖標(biāo)志更為清晰，視野更好，與經(jīng)后腹腔鏡比較，在對(duì)腎上腺靜脈結(jié)扎時(shí)更占優(yōu)勢(shì)，但研究顯示，泌尿系外科醫(yī)師更傾向于選擇后腹腔腎上腺切除，以減少損傷，避免腸道對(duì)手術(shù)造成干擾，受脾臟及肝臟的影響較小，且對(duì)腎上腺可直接解剖，使手術(shù)時(shí)間最大限度的縮短[3]。在采用腹腔鏡對(duì)腎上腺腫瘤切除時(shí)，腫瘤大小的選擇尚存有爭(zhēng)議，有研究顯示手術(shù)上限為直徑>6 cm的腎上腺腫瘤，因考慮此腫瘤類型與周圍組織有較嚴(yán)重粘連，血運(yùn)豐富，更傾向于惡性，隨直徑的增加，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及困難也相應(yīng)增加，但隨著影像技術(shù)、手術(shù)技能的提高及術(shù)前準(zhǔn)備的完善，巨大腎上腺腫瘤采用腹腔鏡下切除的相關(guān)報(bào)道也有所增加[4]。手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間等與開放手術(shù)無差異，且術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷更小。故腫瘤大小并非腹腔鏡手術(shù)選擇的絕對(duì)指標(biāo)，需依據(jù)腫瘤本身的具體情況及術(shù)者的技術(shù)熟練程度而定[5-6]。

研究顯示，腎上腺腫瘤有較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，周圍血管豐富，相鄰機(jī)體重要臟器，尤其是右側(cè)腎上腺左下靠近腔靜脈，向上相鄰肝臟尾狀葉和肝短靜脈，右下相鄰腎臟，前下相鄰門靜脈及十二指腸，故對(duì)手術(shù)操作技巧有較高的要求，若處理不當(dāng)，極易引發(fā)嚴(yán)重事件發(fā)生[7]。且手術(shù)操作過程中，腎上腺腫瘤組織易破裂出現(xiàn)，止血存在一定棘手性，且實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)野不能充分暴露，手術(shù)切口較大，不利于預(yù)后康復(fù)，并在一定程度上加重了患者痛苦，易誘發(fā)感染等多種并發(fā)癥[8-9]。

近年來，隨著公眾生活水平的顯著增強(qiáng)，對(duì)手術(shù)技術(shù)有了更高的要求。醫(yī)療科技的顯著進(jìn)步隨之帶動(dòng)了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)研究漸趨深入，因其創(chuàng)傷小、顯著減輕痛苦、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)已臨床廣泛開展應(yīng)用[10]。腎上腺腫瘤治療中，采用后腹腔鏡手術(shù)治療，在擴(kuò)張器的作用下，可營造腹膜后利于手術(shù)操作的簡(jiǎn)隙，獲得清晰的術(shù)野，切口較小，置入Trocar降低了腹膜損傷破裂等嚴(yán)重不良事件，另外腎上腺動(dòng)脈和中央靜脈主干血管用鈦夾夾閉，可顯著減少術(shù)中出血量[11-12]。同時(shí)術(shù)后需加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)尿量、中心靜脈壓、血壓繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以對(duì)輸液量和速度及時(shí)調(diào)整，使患者血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，觀察組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腎上腺腫瘤采用后腹腔鏡下手術(shù)治療，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低疼痛程度，加快術(shù)后恢復(fù)，改善患者生存質(zhì)量，具有非常積極的臨床意義。

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