李曉燕

保山市人民醫(yī)院腫瘤科，云南保山678000

免疫性血小板減少癥（ITP）是臨床常見的出血性疾病，糖皮質(zhì)激素是成人ITP的首選治療，可使60%～80%患者病情改善，但僅10%～15%達完全緩解。激素治療無效或需較高劑量才能維持安全血小板計數(shù)的患者選擇脾切除，脾切除長期緩解率僅約45%～60%。因此難治/復發(fā)性免疫性血小板減少癥成為臨床醫(yī)生面臨的一個挑戰(zhàn)。而采用環(huán)孢素對其進行治療則有著較好的療效，為探討低劑量環(huán)孢素治療難治/復發(fā)性免疫性血小板減少癥的有效性及安全性，該研究以2007年2月—2011年8月的30例難治/復性ITP患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院患有難治/復發(fā)性ITP患者30例，其中男性患者為12例，女性患者為18例，年齡在16～56歲，平均為35歲。其中難治組患者為20例，復發(fā)組患者為10例，所有患者病例均符合國內(nèi)免疫性血小板減少癥的診斷標準。難治性ITP為糖皮質(zhì)激素、IVIg治療和脾切除無效（包括不適合或不愿意脾切除的患者）或激素維持劑量較高的患者。復發(fā)性是指，在各種治療的基礎上，在達到完全性的反應之后，患者再次出現(xiàn)血小板減少癥且伴有血癥狀。所有患者均為血板小計數(shù)＜30 109或伴有出血癥狀。

1.2方法

30例患者均接受口服環(huán)孢素，按照 4～6 mg/（kg·d）的劑量，2次/d服用，持續(xù)使用6～12個月，同時，聯(lián)合使用氨肽素以及維生素C進行治療。定期對患者的血壓、肝腎功能進行監(jiān)測，并監(jiān)測血小板情況。若治療1個月后患者的血小板未見上升，則停止使用環(huán)孢素A。治療1個月后，發(fā)生效力的患者繼續(xù)使用，用藥超過6個月的患者，需在6～12個月期間視情況逐漸減少藥物的使用量[1]。

1.3 療效評定標準

評估療效根據(jù)我國血小板減少癥工作組擬定的ITP療效標準，分為三個級別。即完全有效，即在治療之后，患者的血小板恢復正常；有效為在治療之后的血小板計數(shù)為30 109；無效即為在治療之后血小板計數(shù)為每升＜30 109，或者是血小板的數(shù)量其增加還不及基礎數(shù)量的兩倍，而且還會伴有出血現(xiàn)象[2]。

1.4 統(tǒng)計方法

運用SPSS12.0進行處理，對于難治組以及復發(fā)組的療效均采用一種確切的概率法。

2 結果

對患者進行隨訪，時間持續(xù)為10個月，30例患者中，其中有完全性反應者為14例，占46.6%，有效者為10例，占33.3%，無效者為6例，占20%。其中總有效率為80%。對于復發(fā)組與難治療組起療效的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。其中常見的不良性反應則為頭疼、胃腸道的反應、肝功能受損、血壓的升高，患者大部分能夠耐受。

患者不良性的反應：出現(xiàn)厭食以及膨脹者為15例，這是患者服藥達到15 d之后最常見的現(xiàn)象。針對這一不良反應給予其胃腸動力的藥物，進行對癥處理，一段時間之后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)現(xiàn)象，在時間持續(xù)1個月之后，所有的患者均能耐受，而環(huán)孢素并不需要減量。其次，出現(xiàn)頭痛的患者為4例，對此4例患者采取措施，給予其血管的緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在對其進行處理之后患者的血壓等情況控制較為理想。此外，患者肝功能的不良反應者為3例，保肝的治療后開始好轉(zhuǎn)。還有出現(xiàn)了雙手顫抖的反應，為2例，齒齦增生患者為1例，狀況比較輕。

3 討論

免疫性血小板減少癥即原發(fā)性或特發(fā)性血小板減少癥紫癜。在患者實際的病程中，部分患者盡管其血小板已經(jīng)減少，但是并沒有出現(xiàn)出血的癥狀，因此規(guī)定將ITP統(tǒng)一的定義為免疫性的血小板減少癥。ITP這種疾病的發(fā)生往往是因為其自身的致敏血小板可能會事被單核這種吞噬性細胞的系統(tǒng)破壞，因此患者體內(nèi)的血小板數(shù)量大量減少。在最近相關研究中已經(jīng)表示，除了患者的體液性免疫機制以及部分的患者還可能會表現(xiàn)為血小板異常以及巨核細胞的成熟產(chǎn)生障礙之外，在血小板減少癥的發(fā)病過程中，細胞的免疫機制也會對疾病產(chǎn)生重要的影響與作用。血小板減少癥患者在外周的循環(huán)中可能會出現(xiàn)一種反應性的T細胞，這種細胞已經(jīng)對陰性的選擇已經(jīng)脫離，而且在一種較為正常的環(huán)境中處于一種無能的狀態(tài)，而僅僅在發(fā)病的時候被激活，促進自身產(chǎn)生抗體。此外，在最近的相關研究中，還明確的顯示，除了免疫細胞的失耐受性之外，血小板減少癥患者還有T細胞其克隆性的增生、T細胞改變的異常、T細胞的凋亡等等。因此說，對患者T細胞進行治療，也是治療血小板減少癥的一種有效的策略[3]。

對于環(huán)孢素來說，其是一種具有強效的抑制劑，能夠抑制T細胞的介導，其自身的免疫反應以及異常性基因的反應。環(huán)孢素對毒T細胞以及其輔助細胞的活性進行抑制，但是對T抑制性細胞卻缺乏抑制。進而可能會產(chǎn)生下降以及對血小板的破壞可能也會降低減小。此外，環(huán)孢素能夠抑制活化T細胞的生成以及不斷的釋放1L-2，進而抑制T輔助性細胞。據(jù)有關報道中[3]，在難治性的血小板減少癥患者中，利用環(huán)孢素進行治療，并對其進行了隨訪2年，其有效率為85%。除了有1例患者因為出現(xiàn)心肌梗死之外，其余患者均正常，而且處于一種完全有效的情況。在研究結果中也已經(jīng)顯示，利用環(huán)孢素治療難治以及復發(fā)性的血小板減少癥中也取得了相當好的療效，與國外的結果相當。環(huán)孢素作為一種抑制劑，其不良性的反應比較多，而且國外在采用環(huán)孢素治療血小板減少癥時，其治療的療效已經(jīng)與其產(chǎn)生的不良性反應所相互抵消。但是在上述的報道中，對患者使用的小劑量的環(huán)孢素，它的不良性反應并沒有增加[4]。而且在隨著環(huán)孢素不斷的使用中，患者產(chǎn)生的不良性反應慢慢減少甚至是消失，而且在相關的結果中也已經(jīng)對這個現(xiàn)象進行了驗證[4]。

因此，在治療難治或復發(fā)免疫性血小板減少癥該種疾病的過程中，可以采用對小劑量的環(huán)孢素治療，小劑量環(huán)孢素對其有較好的療效，而且嚴重性的不良反應比較少，是屬于復發(fā)以及難治性的血小板減少癥安全高效的治療措施。

[1] 吳天勤，陳海飛，唐杰慶，等.低劑量環(huán)孢素治療難治/復發(fā)免疫性血小板減少癥的療效及安全性分析[J].醫(yī)學研究雜志,2010(12)：114-116.

[2] 趙春平，孫志南，余光榮.環(huán)孢素治療難治/復發(fā)免疫性血小板減少癥的臨床分析[J].中國臨床藥理學雜志,2009(4):63-65.

[3] 黃振文，陳萬江.環(huán)孢素A在難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜中的臨床應用[J].中華血液學床雜志,2009(10):76-78.

[4] 李靜,殷獻錄.環(huán)孢菌素A聯(lián)合經(jīng)典化療方案治療難治性急性白血病臨床觀察[J].東南大學學報(醫(yī)學版),2008(6)：35-36.