王 能 趙永剛

大理州人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)，云南大理671000

脛骨平臺(tái)骨折是臨床醫(yī)學(xué)中常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬于四肢骨折中的一種，其治療存在一定的難度，需達(dá)到良好的解剖復(fù)位，若處理不當(dāng)，則容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、松動(dòng)，同時(shí)可致使關(guān)節(jié)功能受限，產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡及C形臂X線機(jī)輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)由于具備少出血、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)，且誤傷較少，因此安全性比較高，在臨床治療中得到廣泛的應(yīng)用，對(duì)患者疾病治療有著重要的意義。為探討關(guān)節(jié)鏡與C形臂X線機(jī)輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效，該院于2010年1月—2012年2月對(duì)部分脛骨平臺(tái)骨折患者給予關(guān)節(jié)鏡及C形臂X線機(jī)輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，其療效較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的72例脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，其中男 41例，女 31例；年齡 18～65歲，平均（33.4±5.2)歲；骨折位置：左側(cè)33例，右側(cè)39例；骨折原因：重物砸傷12例，墜落傷25例，交通傷35例；合并癥狀：前交叉韌帶損傷10例，側(cè)副韌帶損傷13例，半月板損傷15例；所有患者皆屬于閉合性損傷，Schatzker分型：I型 13例，II型 30例，III型 21例，IV 型 6例，V型2例。將72例患者隨機(jī)分為兩組，切開手術(shù)組35例，關(guān)節(jié)鏡組37例。

1.2方法

1.2.1 切開手術(shù)組 實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，取臥位，對(duì)鋪巾進(jìn)行常規(guī)消毒，于驅(qū)血基礎(chǔ)上加用止血帶，于膝前外側(cè)實(shí)施切口，順著半月板下邊，將關(guān)節(jié)囊打開，并提出半月板，充分暴露關(guān)節(jié)面，選擇撬撥器及骨膜剝離器，對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面及劈裂的骨折進(jìn)行復(fù)位，選擇克氏針實(shí)施臨時(shí)固定，選擇C形臂X線機(jī)進(jìn)行透視，復(fù)位結(jié)束后，可選擇鋼板或者螺釘加以固定。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡組 實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)位置處放置關(guān)節(jié)鏡，于關(guān)節(jié)鏡下詳細(xì)檢測(cè)患者交叉韌帶及半月板的損傷程度及、骨折嚴(yán)重程度等；選擇關(guān)節(jié)鏡及C形臂X線機(jī)進(jìn)行必要的監(jiān)視，并在監(jiān)視基礎(chǔ)上對(duì)復(fù)位骨折塊進(jìn)行撬撥；選擇異體骨或者自體松質(zhì)骨填充骨缺損處；在關(guān)節(jié)鏡下檢查患者骨折是否復(fù)位良好，選擇支持鋼板或者松質(zhì)骨螺釘實(shí)施固定。若患者半月板受損，則可以給予半月板成形術(shù)；若患者內(nèi)側(cè)副韌帶及外側(cè)副韌帶均受損，則可以利用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)實(shí)施必要的修補(bǔ)；若患者前交叉韌帶出現(xiàn)斷裂，則可以選擇二期前交叉韌帶重建術(shù)；若患者后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)出現(xiàn)撕脫骨折現(xiàn)象，則可以選擇后側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，需加強(qiáng)關(guān)節(jié)腔的沖洗，關(guān)節(jié)腔里存在的碎骨屑，應(yīng)及時(shí)清理干凈，安放負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施分析與處理，計(jì)數(shù)資料選擇χ2檢驗(yàn)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)相關(guān)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu):不小于85分；良:70～85分之間；尚可:60～69分之間；差:不超過59分。

2 結(jié)果

術(shù)后，對(duì)所有患者進(jìn)行5個(gè)月～3年的隨訪，平均隨訪1.5年；全部患者的骨折癥狀皆愈合良好，愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均3.5個(gè)月；未有患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨折畸形愈合、血管神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥；切開手術(shù)組優(yōu)良率為80.00%，關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率為為91.89%，關(guān)節(jié)鏡組治療效果明顯優(yōu)于切開手術(shù)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表1。

表1 兩組手術(shù)療效對(duì)比情況

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折易影響膝關(guān)節(jié)面，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，甚至可發(fā)展為脛骨平臺(tái)壓縮、塌陷，處理不當(dāng)或者未及時(shí)處理，可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛以及功能障礙。Müller等醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折最佳治療方法為早期功能鍛煉、給予可靠的內(nèi)固定及準(zhǔn)確的復(fù)位。因此，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折患者，為了更好地提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)早期功能鍛練的進(jìn)展，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生，需復(fù)原脛骨原來的對(duì)線、對(duì)位關(guān)系，同時(shí)需復(fù)原膝關(guān)節(jié)的整齊圓滑[1]。

脛骨平臺(tái)骨折的傳統(tǒng)治療手段是監(jiān)視C形臂X線機(jī)下手法復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但這些傳統(tǒng)手段損傷嚴(yán)重，無法在前期進(jìn)行功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)，無法直接監(jiān)視下完成關(guān)節(jié)面復(fù)原，也無法較早察覺是否有其他合并傷在關(guān)節(jié)內(nèi)，因此對(duì)膝關(guān)節(jié)的復(fù)原產(chǎn)生重大影響，但作為診斷和治療關(guān)節(jié)疾病的特殊方法的關(guān)節(jié)鏡，可以填補(bǔ)傳統(tǒng)治療手段的缺陷[2]。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)治療脛骨平臺(tái)骨折的治療作用關(guān)鍵是有以下五大作用：①可以削減暴露在大氣中的術(shù)野組織，盡可能地減少感染的可能，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)有很大作用；②能夠更加精確了解骨折狀況以及交叉韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨等損害程度，能夠更加依據(jù)得出的數(shù)據(jù)做進(jìn)一步的合并傷治療；③能夠完全洗清關(guān)節(jié)腔，洗清游離骨屑及關(guān)節(jié)內(nèi)積血，削減并發(fā)癥如感染等情況出現(xiàn)；④進(jìn)行骨折復(fù)位跟蹤監(jiān)查，防止骨折復(fù)位產(chǎn)生異常狀況和關(guān)節(jié)腔有內(nèi)固定物侵入；⑤損害少，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的問題得到改善，有助于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)以及前期功能康復(fù)[3]。但輔助與微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)鏡仍然有局限性，特別是在選擇適應(yīng)證的時(shí)候有相當(dāng)?shù)恼系K[4]。對(duì)低能量損害導(dǎo)致的SchatzkerⅠ-Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折，在微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)內(nèi)用關(guān)節(jié)鏡加于輔助效果會(huì)相對(duì)好。對(duì)高能量損傷所致的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，由于骨折嚴(yán)重，鏡下的固定和復(fù)位較難完成，并且這類骨折較多合并嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，如果不間斷地灌注很大程度會(huì)誘發(fā)骨筋膜室綜合征，所以需慎用[5]。

由于關(guān)節(jié)鏡能夠在診斷以及處理合并傷上有所運(yùn)用，同時(shí)在關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位中充當(dāng)重要的監(jiān)視工具，因此在脛骨平臺(tái)骨折治療中得到廣泛的應(yīng)用，且發(fā)揮著越來越重要的作用。該研究37例脛骨平臺(tái)骨折患者均給予關(guān)節(jié)鏡及C形臂X線機(jī)輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，其優(yōu)良率為91.89%，治療效果明顯優(yōu)于切開手術(shù)組（80.00%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，關(guān)節(jié)鏡及C形臂X線機(jī)輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者，可取得理想的療效，值得在臨床醫(yī)學(xué)中推廣使用。

[1] 田大慶,賈淮海,李西翔，等.膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口治療脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(2):150-151.

[2] 劉金輝,聶喜增,李鋒,等.關(guān)節(jié)鏡下輔助治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].河北醫(yī)藥,2009(1)；541-543.

[3] 肖宏韜.不同內(nèi)固定方法在SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用對(duì)比[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(2):362-363.

[4] Mueller CA,Eingartner C,Schreitmueller E,et al.Primary stability of various forms of osteosynthesis in the treatment of fractures of the proximal tibia[J].J Bone Joint Surg Br,2010,87(3):426-432.

[5] 李凱,韋尚吟,楊吉恒,等.膝關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口治療脛骨平臺(tái)骨折32例臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,15(9):685-686.